jueves, 30 de diciembre de 2010

Continencia urinaria en niños

La continencia diurna en los niños se adquiere alrededor de los tres años y medio y la nocturna a los cuatro, no existiendo diferencias de sexo. La capacidad vesical promedio a los 2, 3 y 6 años es de 67, 123 y 140 cc respectivamente. El volumen residual después de una micción debería entre 5-10 cc.

Voiding pattern and acquisition of bladder control from birth to age 6 year - a longitudinal study. J of Urology 174(1), 289-293, july 2005

miércoles, 29 de diciembre de 2010

Cuál es su diagnóstico

Cuál es su diagnóstico

Paciente prematuro de 6 días que comienza con intolerancia alimentaria, deposiciones con sangre y distensión abdominal

viernes, 24 de diciembre de 2010

Cuál es su diagnóstico

Paciente de 3 años que consulta por dolor abdominal en el unidad de emergencia.
Rx AS de ingreso

Rx AS a las 12 horas.

Rx de AS a las 36 horas.

jueves, 23 de diciembre de 2010

ITU en niños

Ann Saudi Med. 2010 Sep–Oct; 30(5): 341–349.
A guideline for the inpatient care of children with pyelonephritis

La ITU febril y pielonefritis se encuentran entre las infecciones bacterianas más comunes potencialmente graves en niños. La nefronogenesis se completa habitualmente a las 36 semanas de gestación y no se puede reanudar, por lo tanto, las lesiones renales de importancia secundarias a una infección u otras causas puede provocar lesiones irreversibles del parénquima renal con pérdida progresiva de la función renal a largo plazo, por lo que los esfuerzos deben centrarse en la prevención. En los pacientes graves, el diagnóstico oportuno y tratamiento óptimo de pielonefritis puede disminuir el riesgo de insuficiencia renal a largo plazo. Además es crucial el diagnóstico oportuno y un adecuado tratamiento médico, y la detección de anomalías estructurales anatómicas o funcionales para prevenir futuras infecciones. Minimizar el riesgo de la enfermedad renal a largo plazo mediante el uso de la menor cantidad de pruebas invasivas como sea posible es sin duda uno de los principales objetivos. El enfoque usado en el pasado para el diagnóstico y seguimiento de anomalías estructurales usando procedimientos radiológicos, actualmente está en revisión por la ausencia de evidencias sólidas sobre sus beneficios,y actualmente las recomendaciones están basadas en información limitada. Se espera que esto cambie a medida que aparezcan pruebas más sólidas.



Febrile UTI and pyelonephritis are among the most common potentially serious bacterial infections in children. Nephronogenesis is usually complete at 36 weeks of gestation and cannot be resumed; therefore, significant renal injury secondary to infection or other causes can lead to irreversible renoparenchymal injury with progressive loss of kidney function over time so efforts should focus on prevention. Especially in very sick children, the timely diagnosis and optimal management of pyelonephritis can decrease the risk of long-term renal injury. In addition to timely diagnosis and appropriate medical therapy, prevention of future infections by detecting structural anatomic or functional abnormalities is crucial. Minimizing the risk for long-term renal disease by using as little invasive testing as possible is certainly one of the major goals. The past approach of detection and follow-up on structural anomalies using radiological investigations has more recently come under immense scrutiny as solid evidence of benefit is uniformly lacking and to date most recommendations are based on limited data. This will hopefully change as more evidence is gathered. This guideline might help by initiating larger, prospective studies.

Resumen.
El sospecha diagnóstica de la ITU se realiza en base a los signos clínicos que varían dependiendo de la edad del paciente ( los lactantes tienen síntomas inespecíficos) y el resultado del análisis microscópico de la orina y el de las cintas de análisis urinario (dipstick urinarios). Tener un cuenta que otras patologías pueden alterar el uroanálisis y que un paciente con ITU puede presentar un uroanálisis normal. El diagnóstico se confirma con un urocultivo positivo. El momento en el cual se inicia tratamiento dependerá básicamente de la sintomotología y el compromiso del estado general del paciente, si el paciente no presenta síntomas importantes o graves lo ideal es iniciar un tratamiento sintomático en espera del resultado del urocultivo, para evitar el uso de antibióticos innecesariamente. El número de colonias necesarias para confirmar el diagnóstico dependerá del método de recolección de orina empleado. La sensibilidad local de los gérmenes más comunes determinará el antibiótico a usar, se usa la vía ev cuando hay CEG o presencia de vómitos, se cambia a vía oral dependiendo de la respuesta clínica. En algunas situaciones se deben realizar estudios radiológicos en la fase aguda, pero en la mayoría de los casos a partir del segundo mes post infeción, el tipo y el momento a pedir estos exámenes va a depender de la respuesta al tratamiento dentro de las primeras 48 hrs. de la edad, del riesgo a presentar una malformación y la recurrencia de ITU.

Bacteriuria asintomática

Se demostró que la prevalencia de la ASB es mayor en todos los pacientes con diabetes mellituis (tipo 1 y 2 ) comparados con el grupo control. También se encontró que los diabéticos con ASB tienen más frecuentemente albuminuria e ITU sintomática.

Meta-analysis of the significance of asymptomatic bacteriuria in diabetes mellitus.
Renko M, Tapanainen P, Tossavainen P, Pokka T, Uhari M.
Diabetes Care. 2010 Oct 11.
PMID: 20937688

miércoles, 22 de diciembre de 2010

Cuántas colonias/ml son necesarias para diagnosticar una ITU

En general se acepta como gold standar la presencia de más de 100.000 col/ml de un gérmen patógeno en la orina, sin embargo esto puede variar dependiendo del método de recolección de la muestra ( orina de segundo chorro, recolector urinario, sonda vesical, punción vesical); de la edad del paciente, del sexo y el tipo de germen aislado. En el caso de la punción vesical se considera ITU cuando existe sóla una col/ml en la orina, si la muestra se tomó usando un sonda uretral se considera el dasarrollo mayor a 10.000 col/ml, ( entre 1.000 y 10.000 col/ml se sugiere repetir), si es de segundo chorro miccional mayor a 100.000 col/ml en mujeres ( se sugiere repetir el examen entre 10.000 y 100.000 col/ml), y mayor a 10.000 col/ml en hombres.
1.- Urinary tract infection in children.
Larcombe J.
Am Fam Physician. 2010 Nov 15;82(10):1252-6.
PMID: 21121537

En este estudio se revisaron las ITU de lactantes entre 29 y 60 días en 20 centros y definieron ITU cuando los pacientes tenían urocultivos con el desarrollo de ≥50,000 col/ml de un germen patógeno único o ≥10,000 col/ml asociado a un uroanálisis positivo.
2.- Febrile infants with urinary tract infections at very low risk for adverse events and bacteremia.
Schnadower D, Kuppermann N, Macias CG, Freedman SB, Baskin MN, Ishimine P, Scribner C, Okada P, Beach H, Bulloch B, Agrawal D, Saunders M, Sutherland DM, Blackstone MM, Sarnaik A, McManemy J, Brent A, Bennett J, Plymale JM, Solari P, Mann DJ, Dayan PS; American Academy of Pediatrics Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee.
Pediatrics. 2010 Dec;126(6):1074-83. Epub 2010 Nov 22.
PMID: 21098155

Se realizó el diagnóstico de ITU cuando el recuento era igual o mayor a 100.000 col/ml con uno o dos gérmenes en la orina, probable ITU con 10.000 col/ml y contaminación 1.000 col/ml, pero se reconoce que el criterio fue muy estricto y que hubo ITU en pacientes con un recuento de colonias igual a 10.000 col/ml.
3.- Management and outcome of positive urine cultures in a neonatal intensive care unit.
Clarke D, Gowrishankar M, Etches P, Lee BE, Robinson JL.
J Infect Public Health. 2010 Dec;3(4):152-8. Epub 2010 Nov 10.
PMID: 21126719

Dr Felipe Castro
mail:drfelipecastro@gmail.com

Cuál es su diagnóstico?

Paciente de 2 años con antecedente de haber sido operado de una Enterocolitis necrotizante en el periodo de recién nacido, actualmente con una fractura de fémur y yeso pelvipedio.

Cuál es su diagnóstico?

Estudio radiológico de una ITU en el niño

El objetivo del estudio posterior a una ITU en el niño es detectar una malformación de la vía urinaria, y la eventual prevención de las cicatrices renales, hipertensión arterial e insuficiencia renal.
Un estudio prospectivo hecho en pacientes entre el mes y los 2 años de edad con una ITU febril reveló que el 88% de las ecografías renales hechas dentro de las 72 hrs. resultaron normales y que el cintigrama renal confirmó una pielonefritis en el 61% de los casos. La uretrocistografía (UCG)hecha después del mes mostró reflujo vesicoureteral en el 39% y la cintigrafía renal hecha 6 meses después mostró cicatriz renal en el 6%.
El RVU se ha asociado con ITU y pielonefritis recurrente, no así con las cicatrices renales, la relación entre cicatrices y la recurrencia de ITU y pileonefritis no ha sido aún debidamente comprobada.
Urinary tract infection in children.
Larcombe J.
Am Fam Physician. 2010 Nov 15;82(10):1252-6. No abstract available.
PMID: 21121537

La uretrocistografía se puede realizar dentro de la primera semana en un paciente con ITU sin mayor riesgo de empeoramiento de su enfermedad comparados con los pacientes en los cuales se realizxa la UCG después de la semana.
The accuracy and health risks of a voiding cystourethrogram after a febrile urinary tract infection.
Spencer JD, Bates CM, Mahan JD, Niland ML, Staker SR, Hains DS, Schwaderer AL.
J Pediatr Urol. 2010 Dec 1. [Epub ahead of print]
PMID: 21126919


Una revision de 33 artículos mostró que el 57% de los pacientes con una primera ITU demostró signos de pielonefritis en la cintigrafía renal (DMSA)y el 15% tuvo evidencias de cicatriz renal en el DMSA posterior. Los niños con RVU tuvieron mayor riesgo de desarrollar una pielonefritis con un riesgo relativo (RR) de 1.5 y de cicatriz renal de RR: 2.6 comparados con los niños sin RVU. Los niños con RVU grados III o mayores tuvieron mayor probabilidad de desarrollar cicatrices que los niños con grados menores RR: 2.1.
Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review.
Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A.
Pediatrics. 2010 Dec;126(6):1084-91. Epub 2010 Nov 8.
PMID: 21059720


El tipo de estudio radiológico después de una ITU dependerá de los factores de riesgo asociados, de la edad, de la respuesta al tratamiento y la recurrencia.
A different view on imaging of UTI.
Tullus K, Lakhanpaul M, Mori R.
Acta Paediatr. 2008 Aug;97(8):1016-8. Epub 2008 Jun 6.
Department of Paediatrics, Nephrology Unit, Great Ormond Street Hospital for Children, London, UK. tulluk@gosh.nhs.uk
PMID: 18540900

Dr Felipe Castro
mail:drfelipecastro@gmail.com

ITU en recién nacidos

La sintomatología en grupo de recién nacidos se caracterizó por letargia, irritabilidad, falla en la regulación de la temeperatura, aumento de la frecuencia de apneas, episodios de bradicardia y desaturación, e intolerancia alimentaria.
Los gérmenes más frecuentes fueron E. Coli, Stafilococo coagulosa negativo, Klebsiella y Candida. Se realizó el diagnóstico de ITU cuando el recuento era igual o mayor a 10.000 col/ml con uno o dos gérmenes en la orina, probable ITU con 10.000 col/ml y contaminación 1.000 col/ml pero se reconoce que el criterio fue muy estricto y que hubo ITU en pacientes con un recuento de colonias igual a 10.000 col/ml. Para evitar mayor confusión se debría realizar punción suprapúbica en todo recién nacido en que se necesite descartar una ITU. La incidencia de ITU en recién nacidos es alrededor del 1% la que aumenta significativamente en los rn. de pretérmino llegando hasta el 23%.

Management and outcome of positive urine cultures in a neonatal intensive care unit.
Clarke D, Gowrishankar M, Etches P, Lee BE, Robinson JL.
J Infect Public Health. 2010 Dec;3(4):152-8. Epub 2010 Nov 10.
PMID: 21126719

Dr Felipe Castro
mail:drfelipecastro@gmail.com

martes, 21 de diciembre de 2010

Cómo se realiza el diagnóstico de ITU ?

En general se acepta como gold standar la presencia de más de 100.000 col/ml de un gérmen patógeno en la orina, sin embargo esto puede variar dependiendo del método de recolección de la muestra ( orina de segundo chorro, recolector urinario, sonda vesical, punción vesical); de la edad del paciente, del sexo y el tipo de germen aislado. En el caso de la punción vesical se considera ITU cuando existe sóla una col/ml en la orina, si la muestra se tomó usando un sonda uretral mayor a 10.000 col/ml, ( entre 1.000 y 10.000 col/ml se sugiere repetir), si es de segundo chorro miccional mayor a 100.000 col/ml ( se sugiere repetir entre 10.000 y 100.000 col/ml)en mujeres, y 10.000 col/ml en hombres.
La sospecha diagnóstica como en la mayoría de las patologías comienza por la sintomatología la que es variable dependiendo de la edad, a mayor edad los pacientes presentan con mayor frecuencia síntomas considerados típicos de ITU baja o no complicada como el aumento de la frecuencia miccional, tenesmo vesical, disuria, urgencia, eliminación de pequeños volumenes miccionales y dolor abdominal en hemiabdomen inferior, en los lactantes presentan síntomas inespecíficos como fiebre,irritabilidad,ictericia,vómitos y retraso del desarrollo. En el caso de los recién nacidos la sintomatología es muy variada desde alteración en la regulación de la temperatura hasta bradicardia. Por otro lado otras patologías pueden presentar síntomas urinarios como las uretritis y vulvovaginitis debido a oxiurius o irritantes químicos como los jabones.
Una vez que se piensa en la posibilidad de una ITU debemos tomar una muestra de orina para su análisis microscópico (sedimento urinario) o por medio de una cinta(dipstick) que tiene la ventaja de su rapidez, el resultado de estos exámenes nos permitiría tomar una decisión respecto a la conducta a seguir. La primera pregunta que hay que hacerse es sobre la precisión diagnóstica de estos, en otras palabras si son confiables. Los resultados de la sensibilidad y especificidad de una prueba diagnóstica varían dependiendo principalmente de la prevalencia de la enfermedad en la muestra, En un estudio de cohorte con un 18% de prevalencia de ITU, un examen negativo con el método de dipstick tuvo un valor predictivo negativo ( leucocito esterasa(-) y nitritos(-) ) del 96%, es decir el examen es confiable para descartar una ITU, sin embargo pueden existir falsos negativos cuando la orina se elimina rápidamente de la vejiga y cuando está muy diluída ( densidad urinaria < a 1005). Por otro lado una orina clara tuvo un valor predictivo negativo de un 96%. En una revisión sistemática sobre el rendimiento de dipstick urinario y sedimento urinario no hubo diferencias significativas entre estos dos métodos. Hay que recordar que como los métodos de diagnósticos siempre tienen un margen de error, para tomar una decisión, es de gran importancia tener siempre presente el cuadro clínico del niño, si el caso lo permite es preferible iniciar un tratamiento sintomático y esperar el resultado del urocultivo que se obtiene después de las 48 hrs. El uso de antibióticos indiscriminadamente favorece la resistencia antibiótica de los gérmenes y puede ser dañino para el paciente.

Urinary tract infection in children.
Larcombe J.
Am Fam Physician. 2010 Nov 15;82(10):1252-6.
PMID: 21121537

Diagnostic performance of urine dipstick testing in children with suspected UTI: a systematic review of relationship with age and comparison with microscopy.
Mori R, Yonemoto N, Fitzgerald A, Tullus K, Verrier-Jones K, Lakhanpaul M.
Acta Paediatr. 2010 Apr;99(4):581-4. Epub 2010 Jan 5. Review.
PMID: 20055779

Absolute and relative accuracy of rapid urine tests for urinary tract infection in children: a meta-analysis.
Williams GJ, Macaskill P, Chan SF, Turner RM, Hodson E, Craig JC.
Lancet Infect Dis. 2010 Apr;10(4):240-50. Review.
PMID: 20334847

Automated microscopy, dipsticks and the diagnosis of urinary tract infection.
Lunn A, Holden S, Boswell T, Watson AR.
Arch Dis Child. 2010 Mar;95(3):193-7. Epub 2009 Oct 7. Erratum in: Arch Dis Child. 2010 Oct;95(10):857. Arch Dis Child. 2010 Sep;95(9):756.
PMID: 19815534


Management and outcome of positive urine cultures in a neonatal intensive care unit.
Clarke D, Gowrishankar M, Etches P, Lee BE, Robinson JL.
J Infect Public Health. 2010 Dec;3(4):152-8. Epub 2010 Nov 10.
PMID: 21126719

Dr Felipe Castro
mail:drfelipecastro@gmail.com

Fiebre

Qué se considera fiebre?
La fiebre puede se definida como la temperatura sobre 2 desviaciones standar sobre el promedio a una determinada edad, o la temeperatura sobre el percentil 95. Para los lactentes menores de 3 meses una temperatura mayor o igual a 38°. o 100.4°F. se considera fiebre y requiere una evaluación médica, para los lactantes mayores y niños mayores el rango aumenta a una temperatura mayor o igual a 39 grados C. o 102.2°F. Frente a un cuadro clínico catacterizado por fiebre se debe hacer un examen clínico completo para comenzar descartando las causas más comunes para realizar luego una investigación en base a examenes de laboratorio o radiológicos.

Clin Pediatr (Phila). 2010 Dec 2.
Addressing Concerns About Fever.
Herzog L, Phillips SG.
PMID: 21127083

Pensar en ITU frente a un cuadro febril.
Changing epidemiology of serious bacterial infections in febrile infants without localizing signs.
Watt K, Waddle E, Jhaveri R.
PLoS One. 2010 Aug 27;5(8):e12448.
PMID: 20805983
RESULTS: 668 infants met criteria for fever without localizing signs (FWLS). The overall rate of SBIs was 10.8%, with a significant increase from 2002-2006 (52/361, 14.4%) compared to 1997-2001 (20/307, 6.5%) (p = 0.001). This increase was driven by an increase in E. coli urinary tract infections (UTI), particularly in older infants (31-90 days).
CONCLUSIONS: We observed a significant increase in E. coli UTI among FWLS infants with high rates of ampicillin resistance. The reasons are likely to be multifactorial, but the results themselves emphasize the need to examine urine in all febrile infants <90 days and consider local resistance patterns when choosing empiric antibiotics.


Dr Felipe Castro
mail:drfelipecastro@gmail.com

domingo, 31 de enero de 2010

Circuncisión

Un estudio realizado por investigadores estadounidenses y ugandeses el año pasado reveló que la circuncisión masculina ayuda a proteger a los hombres del virus del sida pero no evita el contagio de esposas o parejas femeninas de varones infectados.

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Sociedad Chilena de Pediatría