Estenosis hipertrófica del píloro

La EHP consiste en un engrosamiento (hipertrofia) de la musculatura de la región pilórica que impide el paso normal del contenido gástrico hacia el duodeno. Se presenta en lactante entre las 2 y las 12 semanas de vida y se caracteriza por la presencia de vómitos no biliosos después de cada alimentación. Debido a la alta frecuencia de vómitos se produce una pérdida de sodio, potasio y ácido clorhídrico resultando una hipopotasemia y una alcalosis hipoclorémica. Al examen físico se puede palpar en algunas ocasiones el píloro hipertrófico. El diagnóstico definitivo se realiza mediante una ecografía, se ha definido que el grosor del músculo debe ser de al menos 4 mm. y/o el canal pilórico debe tener una longuitud de 16 mm. Por lo tanto se debe sospechar esta patología en todo lactante menor de 6 semanas de vida con un cuadro de vómitos frecuentes no biliosos, la conducta es hospitalizar dejar en régimen cero, con SNG, hidratación parenteral, corregir las alteraciones hidroelectrolíticas y pedir una ecografía para confirmar el diagnóstico. El tratamiento es quirúrgico y consiste en abrir la musculatura hipertrófica del canal pilórico.

Cuál es su diagnóstico ?

Divertículo de Friedrich Meckel

El DM es un divertículo verdadero de 3 a 6 cm de longuitud constituído por todas las capas de la pared intestinal que se ubica en el borde antimesentérico del ileon (a diferencia del divertículo adquirido y la duplicación intestinal) dentro de los 100 cc distales de éste y ocurre por una falla en la obliteración completa del conducto onfalomesentérico que normalmente se produce entre la 5 y 7 semana de gestación. La incidencia es entre 1- 4% de la población general y es tres veces más frecuente en el hombre. Puede presentar complicaciones entre un 4-6% dismuyendo el riesgo de presentarlas con la edad. Puede contener mucosa heterotópica pancreática, duodenal o gástrica la cual se encuentra en más de un 50% de los DM que se complican especialmente los que pesentan sangrado. Los DM presentan sintomatología principalmente durante la primera década de la vida, 2/3 en menores de 2 años y la mitad en los menores de 1 año.
En una serie de 776 pacientes se encontraron las siguientes complicaciones: hemorragia digestiva 28%, invaginación intetsinal 13%, obstrucción 11%, perforación 11%, estrangulación debido a una banda mesodiverticular 8%, diverticulitis 6%, vólvulo 5%, hernia de Littre 2% y neoplasma 1%.
La sintomatología depende de la complicación que se presente.
Si hay una obstrucción el paciente presentará vómitos y dolor abdominal, la rx. de abdomen simple mostrará niveles hidroaéreos y si existe perforación aire libre subdiafragmático.
La diverticulitis se puede sospechar en un cuadro de dolor abdominal en FID al igual que una apendicitis, la ecografía en estos casos nos ayuda a realizar el diagnóstico, en el caso del DM se encuentra una imagen de fondo de saco ciego no compresible de pared gruesa e irregular.
Si existe una invaginación se encuentra una imagen de diana o tiro al blanco con un centro de hiperecogenicidad. Si el paciente presenta hemorragia digestiva, el mejor examen es la cintigrafía con Tecnecio 99 ya que este radiofármaco es captado por la mucosa gástrica ectópica teniendo una sensibilidad de un 85% en los niños.

El DM también puede localizarse en el borde mesentérico.
Perforated Meckel's diverticulitis on the mesenteric side: MDCT findings.
Seitun S, Vito LD, Rossi UG, Panetta M, Cabiddu F, Tedeschi U, Viotti A.
Abdom Imaging. 2011 Apr 10.

Circuncisión

Interesante video sobre la ceremina de circuncisión en niños musulmanes en una mezquita. En algunas poblaciones de religión musulmana la circuncisión es obligatoria.
http://www.citytv.com.co/videos/31942/ceremonia-de-circuncision-masiva-en-mezquita-de-kuala-lumpur

cuál es su diagnóstico

Enterocolitis necrotizante clásica del recién nacido prematuro.

La EN clásica de RN ocurre principalmente (90%) en los prematuros entre 500 y 1500 gr. La causa es multifactorial y se mezclan variados aspectos como predisposición genética, inmadurez intestinal,colonización microbiana, alteración de la regulación del tono vascular y una respuesta inmune exagerada de la mucosa intestinal. El compromiso puede ser localizado a un segmento pequeño del intestino hasta involucrar grandes extensiones con sepsis. La tasa de mortalidad estimada es entre un 20-30%, siendo mayor en los casos que requieren cirugía. El objetivo de las investigaciones ha sido conocer con mayor profundidad los mecanismos fisiopatológicos para poder tomar las medidas necesarias para disminuir su incidencia y secuelas.
En los prematuros se ha comprobado que la respuesta del receptor TLR4 está incrementada y que el factor de regulación de la inflamación I KAPPA B es insuficiente por lo que frente a un estímulo intestinal se desencadena una reacción inflamatoria exagerada lo que favorece el compromiso del intestino. Se postula que en un determinado momento del proceso de colonización por microorganismos del tracto intestinal se inicia la acción deletérea de gérmenes patógenos produciendo un daño localizado y sistémico con bacteremia y endotoxemia. El caso de los prematuros tiene la particularidad de estar expuesto a la flora nosocomial de las unidades de tratamiento intensivo y generalmente son tratados con antibióticos de amplio espectro lo que altera el equilibrio natural de la flora intestinal protectora del intestino.

Pielectasia: evolución post-natal

En un estudio de 100 pielectasia se encontró que 7 tuvieron una OPU, 9 RVU, 3 con OPU y RVU, 2 duplicidad, 1 megauréter obstructivo y un riñón multicístico. 66 presentaron pielectasia menores a 10 mm. (90% sin uropatía). 6 de 34 (17%) pacientes con pielectasia entre 10-15 mm. y mayores de 15 mm. requirieron cirugía. 3 de 64 pacientes con ecografía post-natal normales presentaron RVU (gradosI-III) de resolución espontánea. La UCG en los pacientes con pielectasia entre 10-15 mm. en un 70% fueron normales y sólo 4 con RVU de resolución espontánea. Todas las OPU con diámetro mayor a 15 mm. fueron operadas. El estudio de UCG se debería realizar en las pielectasia mayores a 15 mm.
Postnatal investigation and outcome of isolated fetal renal pelvis dilatation.
Arch Pediatr. 2009 Aug;16(8):1103-10. Epub 2009 Jun 21.

Pielectasia prenatal y función renal.

Las pielectasia mayores a 10 mm. a las 20-24 semanas de gestación estimada y las mayores de 16 mm. a las 35 semanas, se asocian a una función diferencial menor a 35% en el período de recién nacido.
Fuente.
Fetal pyelectasis as predictor of decreased differential renal function.
J Urol. 2009 Oct;182(4 Suppl):1849-53. Epub 2009 Aug 19.

Cuál es su diagnóstico?

Paciente de 10 meses con dolor abdominal tipo cólico y deposiciones diarreicas de 20 horas de evolución.
Rx. AS al ingreso.

Rx. AS 8 horas después de su ingreso.

Daño intestinal en el recién nacido: tres entidades diferentes

Existen tres tipos de daño intestinal en el período de recién nacido (RN): la que ocurre principalmente en los prematuros, la enterocolitis necrotizante (EN) clásica, la "enteropatía primaria vasogénica" y la perforación intestinal espontánea (PIE).
La enteropatía primaria vasogénica se presenta en los RN de término y prematuros tardíos, ocurre en la primera de semana de vida y se asocia a otros factores distintos a la prematurez extrema como el uso de drogas ilícitas de la madre, anomalías intestinales como la aganglionosis intestinal y atresia, enfermedades cardíacas congénitas (ECC) y situaciones de stres como hipotensión, hipoxia y anemia que afectan la circulación mesentérica (mecanismo hipóxico). En el caso de las (ECC)la incidencia y la mortalidad es mayor en los RN con cardiopatías cianóticas.
La PIE se presenta varios días después del nacimiento principalmente en los prematuros extremos y se caracteriza por un daño intestinal localizado con signos inflamatorios y de necrosis mínimos, se ha asociado al uso de indometacina y glucocorticoides como la dexametasona o la hidrocortizona. En estos casos puede ocurrir una perforación que se cierre quirúrgicamente o espontáneamente sin mayores consecuencias, sin embargo una perforación no reconocida puede resultar en variadas alteraciones como intolerancia alimentaria, obstrucción intestinal parcial con translocación bacteriana y sepsis.
La EN clásica sucede principalmente en los prematuros extremos (7% de los prematuros entre 500 y 1.500 grs.) después de la primera semana y se caracteriza por un mayor compromiso intestinal (necrosis intestinal) de extensión variable acompañado de un compromiso sistémico. La fisiopatología de la EN no está suficientemente entendida en la actualidad,(lo que impide tomar medidas preventivas útiles).
La fisiopatología de la EN no es del todo conocida.De acuerdo a lo investigado y datos epidemiológicos se asocia a diversas factores como predisposición genética, inmadurez intestinal, alteración de los mecanismos de regulación de la microcirculación intestinal, acción de la flora intestinal patógena y respuesta inmune de la mucosa del intestino. La isquemia en estos casos se presenta secundariamente a la respuesta inflamatoria exagerada de la mucosa intestinal, debido al desarrollo todavía insuficiente de los factores regulatorios ( TLR4,I KAPPA B, KAPPA B NF-KAPPA B) que intervienen en el proceso inflamatorio. La regulación de la resistencia vascular está determinada por un balance entre la producción endotelial de un vasoconstrictor (ET-1) y del oxido nitroso (NO) que es vasodilatador.
El tratamiento inicial consiste en reposo intestinal, descompresión gástrica, antibióticos de amplio espectro y soporte con drogas vasoactivas en caso de compromiso sistémico y shock. En los casos de perforación intestinal se debe intervenir quirúrgicamente para resecar el segmento comprometido y realizar derivaciones (ostomías) intestinales.

Lectura recomendable
1.- Ischemia-reperfusion and neonatal intestinal injury.
Young CM, Kingma SD, Neu J.
J Pediatr. 2011 Feb;158(2 Suppl):e25-8. Review.
PMID: 21238702
2.- Necrotizing enterocolitis.
Neu J, Walker WA.
N Engl J Med. 2011 Jan 20;364(3):255-64. Review.
PMID: 21247316

Cálculos renales: como evitar su formación

La mejor manera de evitar la formación de cálculos es diluyendo la orina, debemos tomar agua en forma periódica suficiente para eliminar 2 litros de orina al día.
Hay que disminuir la ingesta de proteínas de origen animal, de fructosa y de sal.
No hay que reducir el consumo de alimentos ricos en calcio. Sólo se restringe en pacientes con alteración de la absorción de calcio tipo 2.
Los mejores analgésicos son los antinflamatorios no esteroidales (aines).
Los alfa bloqueadores especialmente el Tamulosin, alivian el dolor y facilitan la expulsión de fragmentos después de una litotripsia.
El citrato de potasio ayuda a la quimiodilución de los cálculos de ácido úrico y de cistina, es útil en la prevención de la formación de nuevos cálculos en general y después de una litotripsia.

King Louis XVI and phimosis

THE SEXUAL DYSFUNCTION OF LOUIS XVI: A CONSEQUENCE OF
INTERNATIONAL POLITICS, ANATOMY, OR NAÏVETÉ?
Ryan N. Fogg and Stephen A. Boorjian* – Department of Urology, Temple
University Hospital, and *the Department of Urologic Oncology, Fox Chase Cancer Center,
Philadelphia, PA, USA
Accepted for publication 1 April 2010

My doctor thinks the operation is not necessary, but could be very
useful. The king’s doctor . . . says there (are) many drawbacks to having the operation and an equal number of drawbacks in not having it’
King Louis XVI
The sexual dysfunction of Louis XVI and Marie Antoinette was most likely multi-factorial.Anatomy, politics, and a lack of formal sexual education each may have contributed to the couple’s initial lack of intimacy.
Unfortunately, while the couple appears to have eventually overcome these obstacles in the bedroom, their early marital difficulties became a source of popular political
contention, which may in part have led to the demise of their reign and their ultimate execution.

Cuál es su diagnóstico

Dr. Felipe Castro S.
Cirugía y Urología Pediátrica.
mail:drfelipecastro@gmail.com

Cáncer de pene y fimosis

Epidemiology and natural history of penile cancer.
Pow-Sang MR, Ferreira U, Pow-Sang JM, Nardi AC, Destefano V
Urology. 2010 Aug;76(2 Suppl 1):S2-6. Review.
PMID: 20691882

La incidencia es variable: USA desde 0.3 a 1.8/100 000, Uganda 2.8/100 000, ciertas áreas de Brazil 1.5-3.7/100 000 , Israeli Jews 0.1/100 000.
Es más frecuente entre los 50-70 años, sin embargo el 19% de los pacientes son menores de 40 años y un 7% son menores de 30.
El riesgo de carcinoma de células escamosas de pene es 43% mayor en los países donde el 20% de la población es pobre comparado con regiones donde la pobreza es del 10%.
El factor de mayor riesgo es el prepucio intacto ( no circuncidado), los otros son el tabaquismo, la balanitis crónica , el traumatismo, verrugas genitales e infección por virus papiloma.

Dr. Felipe Castro S.
Cirugía y Urología Pediátrica.
mail:drfelipecastro@gmail.com

Fimosis: cuándo operar ? opinión de los médicos canadienses.

Foreskin management
Survey of Canadian pediatric urologists
Can Fam Physician. 2010 August; 56(8): e290–e295. PMCID: PMC2920795
Copyright © the College of Family Physicians of Canada.

La fimosis se define como la imposibilidad de retraer el prepucio detrás del glnade sin dificultad ni dolor. Se considera fimosis fisiológica aquella que se presenta desde el período de recién nacido y patológica la que es adquirida. El tratamiento quirúrgico consiste en la circuncisión donde se reseca la piel y la mucosa de la zona estrecha del prepucio.
Los médicos urólogos canadienses no son partidarios de la circuncisión neonatal y la realizan posteriormente a solicitud de los padres por razones culturales o religiosas. La retracción espontánea del prepucio es un proceso paulatino e individual por lo que creen que no hay una edad tope después de la cual consideren que ya no es posible el desplazamiento prepucial. Consideran que los masajes prepuciales en pacientes que no presentan complicaciones debido a esta condición no están indicados ya que pueden llevar a una fimosis patológica o a una balanitis xerótica obliterante.

Fármacos de uso frecuente (antibióticos,analgésicos,antiespasmódicos, antipiréticos)

ANTIBIOTICOS
AMOXICILINA
• 50-100 mg/kg/día; Cada 8 (12) hrs
• Suspensiòn 250-400-500-800-1000 mg/5 ml
• MR Amoval, Amobiotic, ABIOLEX, MOXILANIC

AMOXICILINA /AC CLAVULÁNICO
• 25 a 45 mg/kg/día, expresado como amoxicilina, según el tipo de infección
• AMBILAN BID, AMOLEX DUO y CLAVINEX DUO (Comprimidos: Amoxicilina 875 mg; Acido Clavulánico 125 mg. Suspensión oral: cada 5 ml Amoxicilina 400 mg; Acido Clavulánico 57 mg.)
• AMBILAN, CLAVINEX (comprimido Amoxicilina 500 mg; Acido Clavulánico 125 mg). ;Suspensión: cada 5 ml Amoxicilina 250 mg; Acido Clavulánico 62.5 mg.)
• AMOLEX DUO FORTE, CLAVINEX DUO FORTE (cada 5 ml Amoxicilina 800 mg; Acido Clavulánico 57 mg.)
• CLAVINEX FORTE (suspensión: cada 5 ml contiene: Acido Clavulánico 125 mg; Amoxicilina 500 mg.)

CEFADROXILO
• 30 a 50 mg/kg/día cada 12 horas.vía oral, profilaxis ITU 15 mg/kg/24
• ADROXEF (Comprimidos 500 mg, 1g, Suspensión 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml)
• CEFAMOX (Cápsulas 500 mg. Suspensión 250 mg-500mg/5 ml, Tabletas 1000 mg.)

CLOXACILINA
• 50 mg/kg/día, cada 6 horas. mayores de 20 kg.: 500 mg cada 6 horas.
• Comprimidos 500 mg: cada comprimido contiene: Cloxacilina Sódica 500 mg. Inyectable: frascos- 500 mg., 1 gr
• CLOXAPEN Cada 5 ml contiene: Cloxacilina 250 mg.

NITROFURANTOÍNA
• 5 a 7 mg/kg/día dividido en 4 dosis, vía oral, profilaxis ITU 2-3 mg/kg/24
• Comprimidos: cada comprimido contiene: Nitrofurantoína 100 mg. Suspensión: cada 5 ml contiene: Nitrofurantoína 25 mg
• MACRODANTINA (Cápsulas 50 mg, de 100 mg)

ERITROMICINA
• 50 mg/kg/día c/6 hrs x 10-14 d
• Suspensión oral 200 mg/5, Comprimidos 500 mg.

CLARITROMICINA
• 15 mg/kg/día c/12 x 14 días
• CLARIMAX, EUROMICINA (Comprimidos 250 mg, 500 mg; Suspensión 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml
• PRE-CLAR (Comprimidos 250 mg, 500 mg)

AZITROMICINA
• 10 mg/kg/día por 5 días
• ABACTEN, TREX (Comprimidos 500 mg. Suspensión 200 mg/5ml)
• ABACTEN FORTE, TREX FORTE (400/5ml)

METRONIDAZOL
10 mg por kilo dosis cada 8 horas.
• FLAGYL (Comprimidos 500 mg, Suspensión oral 125 mg/5 ml, Solución inyectable al 0.5%: cada minibag de 100 ml contiene: Metronidazol 500 mg.)

CLINDAMICINA
• 20-40 mg/kg día, cada 8-6 hrs
• DACLIN (frasco-ampolla de 4 ml/600 mg)

CEFTRIAXONA
• 50-100 mg/kg día, cada 12 hrs. dosis máxima 2 gr. al día
• ACANTEX (frasco-ampolla de 500 mg, 1g)

GENTAMICINA
• 7.5 mg/kg/ día,cada 24 hrs. dosis máxima 160 mg día
• Inyectable (ampolla inyectable de 2 ml con 20 mg contiene, de 80 mg)

PENICILINA BENZATINA
• <27 KG 600000 IM
• >27 KG 1200000 IM

TRIMETROPIN
.Acción Terapéutica: antibiótico
gérmen: stafilococo aureus
10 mg x kg día c/ 12 hrs.oral o iv

ANALGESICOS ANTIINFLAMATORIOS

KETOPROFENO
Acción Terapéutica: Analgésico, antiinflamatorio
Ketoprofeno: dosis:1-2 mg cada 6-8 hrs
cápsulas:50 mg. ampollas:100 mg. 2 cc.


PARACETAMOL
. Acción Terapéutica: Analgésico, antipirético
• 10 – 15 mg /kg /dosis Cada 6 – 8 hrs • Dosis máxima 60 mg/kg /día
• KITADOL, PANADOL EN GOTAS (Comprimidos 500 mg, 80 mg, Jarabe: 120mg/ 5 ml, Gotas: 1 ml/100 mg, Supositorios: 125 mg)
• PANADOL JARABE (5 ml con 160 mg), PANADOL COMP 80 mg, 160 mg
• RAPIDOL (Tabletas 500 mg. Solución 1 ml/ 100 mg).
• WINASORB (Comprimidos 500 mg, 80 mg, Jarabe 5 ml/150 mg, Gotas: cada 1 ml (33 gotas)/100 mg, Supositorios 500 mg, 250 mg, 125 mg


IBUPROFENO
. Acción Terapéutica. Analgésico, antipirético, antiinflamatorio
• 5 - 10 mg /kg /dosis Cada 8 hrs. Dosis de analgesia
. 15 mg /kg /dosis Cada 8 hrs. Dosis antiinflamatoria
• DEUCODOL (100MG/5ML)
• IBUPIRAC (Comprimidos 400 mg Y 600 mg, suspensión 200mg/5ml)
• NIOFEN (Suspensión 100 mg/5ml). Niofen Forte (200mg/5ml), Gotas 40mg/1 ml, comprimidos 200 mg, 400 mg
•
DICLOFENACO
. Acción Terapéutica: Antiinflamatorio
• 1-2 mg/kg/dosis Cada 8 horas
• AMOFEN (15mg/1ml)
• ARTREN (Cápsulas 100 mg, Inyectable 75 mg, Supositorio 12.5 mg)
• LERTUS (Comprimidos recubiertos 25 mg, 50 mg, dispersables 46.50 mg, Supositorios 12.5 mg, 50 mg, 100 mg, comprimidos recubiertos de liberación prolongada 75 mg, 100 mg, Gotas 15 mg/1ml (1-2 gotas /kg)

METAMIZOL
. Acción Terapéutica: Analgésico, antipirético
• 25- 30 mg/kg/dosis c/8hrs
• BARALGINA (Gotas 1 ml con 500 mg, Comprimidos 500 mg)
• METAMIZOL SODICO (DIPIRONA) L.CH. (Comprimidos 300 mg, Supositorios 250 mg, Inyectable: cada 2 ml 1 g)

PREDNISONA
• 1-2 mg/kg por 5-7 días en CRISIS ASMATICA
• BERSEN (Comprimidos 5 mg, 20 mg, 50 mg, suspensión oral: cada 1 ml con 4 mg, gotas 2mg/1ml)
• CORTIPREX (suspensión 1ml/1mg)

DOMPERIDONA
• 0.3 mgrs/ kg/tres veces al día
• Capsulas de 10 mg
• DONEGAL (Cada ml (24 gotas): Domperidona 10 mg)
• IDON (Cápsulas 10 mg, Gotas: cada 24 gotas (1 ml) contiene: Domperidona 10 mg, Suspensión5mg/5ml, Supositorios pediátricos 30 mg, 60 mg).

FURAZOLIDONA
• 10mg/kg/dia cada 6 hrs
• FUROXONA (Suspensión cada 1 ml con 3.3 mg, Suspensión Forte 1 ml con 10 mg, Comprimidos 100 mg, Suspensión pediátrica: cada 1 ml (15 gotas) con 30 mg).

VALPIN
Acción Terapéutica: Antiespamódico. Antiemético.
Composición: Comprimidos: Metilbromuro de Octatropina (Anisotropina) 10 mg; Fenobarbital 8 mg. Gotas: cada 5 ml de gotas contiene: Metilbromuro de Octatropina (Anisotropina) 10 mg, Fenobarbital 8 mg.
Posología: Gotas: Lactantes: 1 gota por kg de peso 3 veces al día. Niños mayores: 10 gotas, 3 veces al día. Adultos: 40 gotas (2 ml), 3 veces al día. Comprimidos: Adultos: 1 comprimido, 3 veces al día, con las comidas.

Informacion sobre efectos adversos e interacciones buscar en www.drugs.com

Enuresis: artículos recientes

La Sociedad Internacional de Incontinencia en Niños (2006)
ha definido enuresis como cualquier episodio de escape de orina de una cuantía discreta durante el sueño.
Se considera enuresis cuando hay escape de orina en la noche en los niños sobre los 5 años de edad.
La enuresis se presenta en el 10% de los niños a los 7 años de vida.
Lo primero que hay que definir si la enuresis es monosintomática o no-monosintomática es decir con otros síntomas de la vía urinaria inferior a excepción de la nicturia, ya que varían en cuanto a la etiopatogenia, la clínica y el tratamiento.
Antes de iniciar un tratamiento se debe evaluar el patrón miccional del niño mediante la confección de una cartilla micional para conocer la capacidad vesical funcional (el volumen al cual la vejiga requiere vaciamiento), la frecuencia miccional, la diuresis ( la cantidad de producción de orina tanto en el día como en la noche) y detectar la presencia de síntomas urinarios como incontinencia y urgencia miccional durante el día.
La desmopresina (hormona antidiurética) es uno de los fármacos más usados, la dosis es de 0.2-06 mg. en la noche, el mayor problema es la retención acuosa acompañada de hiponatremia cuando no se tiene la precaución de evitar la ingesta excesiva de agua en la tarde. Se puede sospechar en caso de naúseas y dolor de cabeza por efectos del edema cerebral.

1.- Desmopressin treatment regimens in monosymptomatic and nonmonosymptomatic enuresis: A review from a clinical perspective Review Article
Pages 10-20
S.H. Alloussi, G. Mürtz, C. Lang, H. Madersbacher, G. Strugala, J. Seibold, C. Schwentner, A. Stenzl, S. Alloussi
2.- Randomized comparison of long-term desmopressin and alarm treatment for bedwetting Original Research Article
Pages 21-29
Jonathan Evans, Birgitta Malmsten, Alison Maddocks, Harbans Singh Popli, Henri Lottmann and on behalf of the UK study group
3.- Comparison between imipramine and imipramine combined with pseudoephedrine in 5–12-year-old children with uncomplicated enuresis: A double-blind clinical trial Original Research Article
Pages 30-33
Mehdi Abedin Zadeh, Mohammad Kazem Moslemi, Golrasteh Kholaseh Zadeh



Dr. Felipe Castro S.
Cirugía y Urología Pediátrica.
mail:drfelipecastro@gmail.com

Hipospadia: artículos recientes

1.- Hypospadias dilemmas: A round table Original Research Article
Journal of Pediatric Urology,January 2011
Warren Snodgrass, Antonio Macedo, Piet Hoebeke, Pierre D.E. Mouriquand
Este artículo trata sobre la opinión de 4 reconocidos expertos (hipospadiólogos) sobre diferentes aspectos de la hipospadia.

2.-Tubularized incised plate proximal hypospadias repair: Continued evolution and extended applications Review Article Journal of Pediatric Urology, January 2011
Warren Snodgrass, Nicol Bush
W.Snodgrass relata el constante avance de la aplicación de su técnica en el tratamiento de las hipospadias proximales.

La hipospadia consiste en una posición anómala del meato uretral. Se pueden clasificar dependiendo de la ubicación del meato en distales donde la separación del cuerpo espongioso es distal y donde no existe incurvación ventral o es de grado menor y las proximales donde el cuerpo espongioso se separa en la región proximal con una marcada curvatura ventral del pene, que puede llegar hasta los 90 grados. La severidad de la hipospadia dependerá de la posición del meato, de la calidad de la uretra y la placa uretral y de la presencia o ausencia de incurvación. Existen numerosas técnicas quirúrgicas que se aplican dependiendo de las características anatómicas de la malformación.

Dr. Felipe Castro S.
Cirugía y Urología Pediátrica.
mail:drfelipecastro@gmail.com

Patología vaginal en niñas

Sangrado vaginal. En la mayoría de los casos no se identifica el origen y se presume que está asociado a vulvovaginitis recurrente. Entre las otras causas se puede mencionar los cuerpos extraños (algodones, papeles, etc)(90%),tumores vaginal o cervicales ( rabomiosarcoma embrionario, carcinoma de células claras de la vagina y carcinoma mesonéfrico) muy poco frecuentes y menarquia aislada sin signos puberales.
Irritación vulvar. La iiritación vulvar sin secreción vaginal también es frecuente. Se puede dber a un cuadro atópico o una dermatitis por irritantes por falta de higene o por productos químicos que se encuentran en jabones,pañales, desodorantes y perfumes.
Adherencias o fusión de labios. Es frecuentre entre los 2 y los 4 años y se cree que se produce por la adherencia de superficies escoriadas secundarias a una vulvovaginitis u otra irritación vaginal. Las niñas presentan eliminación de orina involuntaria en posición de pie debido a que parte de la orina se acumula detrás de los labios fusionados. Se aplica una crema con estrógenos dos veces al día en la línea de fusión hasta la resolución que ocurre habitualmente al mes.
Oxiuros (Enterobius vermicularis ). Patología habitual de la región anal, también compromete la zona vulvar. Se caracteriza por irritación peri-anal y vulvar con mayor intensidad en la noche. Para confirmar el diagnóstico se coloca una cinta adhesiva en la noche y se envía a estudio(test de Graham), el tratamiento es con una dosis de mebendazol a toda la familia mayores de 2 años.
Patología dermatológica. Las patologías más frecuentes son la dermatitis amoniacal, el excema y el líquen escleroso.

Mayor información:Vulvovaginitis and other common childhood gynaecological conditions
Anne S Garden
Nov,30,2010
Dr. Felipe Castro S.
Cirugía y Urología Pediátrica.
mail:drfelipecastro@gmail.com

Vulvovaginitis en la infancia

La vulvovaginitis es la enfermedad ginecológica más frecuente en la infancia. Se caracteriza or secreción vaginal (amarilla, verde o café) e irritación de la vulva y se presenta principalmente entre los 2 y los 7 años debido a un bajo nivel de estrógenos necesarios para los cambios del epitelio vaginal y el desarollo del lactobacilus. La flora vaginal está compuesta por Stafilococo epidermis (35%), enterococo(29%),Streptococo viridans (13%) y lactobacilus (39%), en el caso de las vulvovaginitis se encuentran organismos similares pero en distinta proporción, son más frecuentes los anaerobios, levaduras y disminuye la presencia de lactobacilos. Los otros gérmenes aislados han sido Streptococ b hemolítico, Hemofilus influenciae y bacterias intestinales, la Candida spp no ha sido identificada como un agente etiológico de importancia en las niñas prepuberales. Al examen físico se puede encontrar signos de liquenificación o escoriación. La vulvovaginitis también se asocia en algunas oportunidades a faringitis, varicela, rubeóla y sarampión.
Se debe tratar con antibióticos sólo en los casos que se demuestre un gérmen único o predominante, si hay irritación de pueden aplicar cremas con zinc o aceite de castor. Se debe insistir en un buen aseo de la zona genito anal y tratar la constipación si está presente. Se recomienda no usar ropa apretada tanto en el día como en la noche. No están indicadas las cremas antifúngicas.
En los casos de presencia de sangre en la secreción, sospecha de cuerpo extraño o abuso sexual se puede hacer un examen bajo anestesia general, hay que recordar que en sólo el 4% de los pacientes con antecedente de abuso sexual se encuentran lesiones.

Dr. Felipe Castro S.
Cirugía y Urología Pediátrica.
mail:drfelipecastro@gmail.com

Fimosis

La fimosis se define como la imposibilidad de retraer el prepucio detrás del glande. Al momento de nacer la mayoría de los niños tienen estrechez del prepucio y se denomina fimosis fisiológica. Con el tiempo el prepucio se va desprendiendo espontáneamente y sólo un pequeño grupo menor al 5% permanece inalterado. Esta condición fisiológica ha sido motivo de controversia durante toda la historia del hombre, argumentándose elementos religiosos, culturales y estrictamente médicos. Las complicaciones que pueden presentar los niños con estrechez son la balanitis, parafimosis e ITU.

Dr. Felipe Castro S.
Cirugía y Urología Pediátrica.
mail:drfelipecastro@gmail.com

Sindrome febril prolongado en niños

En los sujetos sanos, la temperatura corporal varía en un estrecho rango de 37 ° C ± 1 ° C, con un ritmo circadiano, cuya amplitud es de 0,5 a 0,6 ° C en los niños, para efectos prácticos se define fiebre una temperatura > a 38 grados C o 100.4 grados F. Existen diferentes definiciones de fiebre prolongada, se podría decir que es cuadro caracterizado principalmente por fiebre de más de 5 días en los lactantes o de 7 días en los niños mayores, cuya sintomatología y signología no permiten conocer la etiología y que requiere de un seguimiento estricto y un estudio con exámenes de laboratorio y radiológicos para llegar a un diagnóstico preciso. Durante los primeros años de vida las causas más frecuentes son de origen infeccioso, virales, infecciones por Mycoplasma pneumoniae, infección del tracto urinario (UTI) y otitis media aguda. Hay que tener en cuenta que las manifestaciones poco comunes de las enfermedades habituales son más frecuentes que las enfermedades poco frecuentes. La enfermedad de Kawasaki es la principal causa de etiología inflamatoria, por otro lado la atritis reumatoídea juvenil en su forma sistémica ( enfermedad de STILL) es muy infrecuente. Las causa más frecuentes son las infecciosas, resolución espontánea antes de llegar a un diagnóstico (origen desconocido), reumatológicas, autoinflamatorias, granulomatosas, neoplásicas y miscelaneas.

Hernia inguinal en niños.

Tema: Hernia inguinal en niños.
Se sospecha por aumento de volumen de la zona inguinal. En el niño la gran mayoría son las indirectas y se deben a persistencia del conducto peritoneo vaginal. Se puede reducir aplicando presión sobre la zona con el fin de evitar complicaciones. Una vez diagnosticada el paciente debe ser derivado a cirujano pediátrico para su resolución quirúrgica lo antes posible. El diagnóstico diferencial se debe hacer con un quiste de cordón, una critorquídia y adenopatía inguinal.

Dr. Felipe Castro S.
Cirugía y Urología Pediátrica.
mail:drfelipecastro@gmail.com

Infecciones de piel y partes blandas.

Infecciones de piel y partes blandas.
Impétigo, Celulitis, Erisipela, Escarlatina médica, Escarlatina quirúrgica, Ectima, Foliculitis/Furunculosis aguda, Sindrome de piel escaldada, Sindrome de schock tóxico, Fasceítis necrotizante, Absceso perirrectal.
Las infecciones de piel en la edad pediátrica varían entre una furunculosis hasta una dermohipodermitis necrotizante. Los gérmenes más frecuentemente involucrados son el Estafilococ aureus (70%) y el Estreptococo del grupo A (30%). El tratamiento puede ser con antibióticos orales o sistémico dependiendo de la gravedad del cuadro clínico.

Dr. Felipe Castro S.
Cirugía y Urología Pediátrica.
mail:drfelipecastro@gmail.com

Cuál es su diagnóstico

Paciente de 4 meses con antecedente de operación antirreflujo (Nissen)a los 2 meses de vida, ingresa por un cuadro de vómitos frecuentes de contenido gástrico de 24 hrs. de evolución.

Cuál es su diagnóstico

Paciente de 13 años con una historia de dolor abdominal diarrea y fiebre de 3 dias de evolución, tratado con antiespasmódicos. Al ex físico se encuentra un abdomen tenso difusamente, el paciente dice tener hambre y no sentir dolor. Exámenes: leucoitos 23.700, PCR 287.

a.- apendicitis aguda
b.- peritonitis apendicular
c.- SHU
d.- invaginación intestinal
e.- vólvulo intetsinal

Cuál es su diagnóstico

Fimosis: tratamiento médico o quirúrgico ?

La fimosis es la incapacidad de retraer el prepucio bajo el glande, este desplazamiento normalmente debe ser hecho sin dificultad y debe ser indoloro.
La mayoría de los recién nacidos presentan una fimosis fisiológica que con los años se va solucionando espontáneamente en la mayoría de los casos. A medida que se desprende se hace evidente la adherencia de la cara interna del prepucio (mucosa prepucial) al glande, situación que es normal. Otras veces se forman colecciones (quistes de esmegma) entre el glande y la mucosa que llaman la atención pero que habitualmente se desprenden espontáneamente y no presentan complicaciones. En los lactantes la fimosis se ha asociado a infecciones del tracto urinario (ITU), ya que se ha demostrado que la ITU a esta edad es mucho más frecuente en lactante con prepucio estrecho y no circuncidados que en los que no la presentan. También se ha asociado a mayor frecuencia de balanitis (infección del espacio balanoprepucial) y en los niños preescolares y escolares a la parafimosis que se produce porque en el momento que el niño desplaza el prepucio detrás del glande con alguna dificultad, se hace evidente una estrechez anular que obstruye la circulación produciéndose una inflamación aguda caracterizada de gran dolor.
El punto más controversial es sobre la conducta que se toma frente a esta condición, dependiendo de la edad del niño y la presencia de complicaciones. La actitud varía considerablemente entre las diferentes razas, religiones y países, por lo que hasta el momento no hay consenso al respecto. Por esta razón el enfrentamiento no considera sólo aspectos estrictamente médicos sino también culturales y religiosos. Por ejemplo un grupo importante de personas de raza judía, realizan la circuncisión durante la primera semana de vida en sus hijos, en este caso el comportamiento se basa en aspectos exclusivamente religiosos. En USA la gran mayoría de los recién nacidos también son circuncidados por costumbre y la creencia de que se evita en gran medida las enfermedades de transmisión sexual. En otras culturas prefieren evitar la circuncisión y tratar la fimosis médicamente usando cremas con corticoides y masajes, los resultados son muy variables porque depende del grado de estrechez, del tipo de corticoides y masaje, muchas veces se resuelve la estrechez pero también un grupo considerable se reproduce.
Independiente de las creencias o costumbres, siempre debe primar el beneficio del niño considerando los conocimientos actuales apoyados en pruebas basadas en la evidencia científica.

Mayor información: Fimosis en el niño. drfelipecastro.blogspot.com
o Fimosis y Circuncisión. Revista chilena de pediatría. [online]. 2010, vol.81, n.2, pp. 160-165. ISSN 0370-4106. doi: 10.4067/S0370-41062010000200009.
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062010000200009&script=sci_abstract


Lectura recomendable: Foreskin management: Survey of Canadian pediatric urologists.
Metcalfe PD, Elyas R.Can Fam Physician. 2010 Aug;56(8):e290-5. PMID: 20705867

Continencia urinaria en niños

La continencia diurna en los niños se adquiere alrededor de los tres años y medio y la nocturna a los cuatro, no existiendo diferencias de sexo. La capacidad vesical promedio a los 2, 3 y 6 años es de 67, 123 y 140 cc respectivamente. El volumen residual después de una micción debería entre 5-10 cc.

Voiding pattern and acquisition of bladder control from birth to age 6 year - a longitudinal study. J of Urology 174(1), 289-293, july 2005

Cuál es su diagnóstico

Cuál es su diagnóstico

Paciente prematuro de 6 días que comienza con intolerancia alimentaria, deposiciones con sangre y distensión abdominal

Cuál es su diagnóstico

Paciente de 3 años que consulta por dolor abdominal en el unidad de emergencia.
Rx AS de ingreso

Rx AS a las 12 horas.

Rx de AS a las 36 horas.

ITU en niños

Ann Saudi Med. 2010 Sep–Oct; 30(5): 341–349.
A guideline for the inpatient care of children with pyelonephritis

La ITU febril y pielonefritis se encuentran entre las infecciones bacterianas más comunes potencialmente graves en niños. La nefronogenesis se completa habitualmente a las 36 semanas de gestación y no se puede reanudar, por lo tanto, las lesiones renales de importancia secundarias a una infección u otras causas puede provocar lesiones irreversibles del parénquima renal con pérdida progresiva de la función renal a largo plazo, por lo que los esfuerzos deben centrarse en la prevención. En los pacientes graves, el diagnóstico oportuno y tratamiento óptimo de pielonefritis puede disminuir el riesgo de insuficiencia renal a largo plazo. Además es crucial el diagnóstico oportuno y un adecuado tratamiento médico, y la detección de anomalías estructurales anatómicas o funcionales para prevenir futuras infecciones. Minimizar el riesgo de la enfermedad renal a largo plazo mediante el uso de la menor cantidad de pruebas invasivas como sea posible es sin duda uno de los principales objetivos. El enfoque usado en el pasado para el diagnóstico y seguimiento de anomalías estructurales usando procedimientos radiológicos, actualmente está en revisión por la ausencia de evidencias sólidas sobre sus beneficios,y actualmente las recomendaciones están basadas en información limitada. Se espera que esto cambie a medida que aparezcan pruebas más sólidas.



Febrile UTI and pyelonephritis are among the most common potentially serious bacterial infections in children. Nephronogenesis is usually complete at 36 weeks of gestation and cannot be resumed; therefore, significant renal injury secondary to infection or other causes can lead to irreversible renoparenchymal injury with progressive loss of kidney function over time so efforts should focus on prevention. Especially in very sick children, the timely diagnosis and optimal management of pyelonephritis can decrease the risk of long-term renal injury. In addition to timely diagnosis and appropriate medical therapy, prevention of future infections by detecting structural anatomic or functional abnormalities is crucial. Minimizing the risk for long-term renal disease by using as little invasive testing as possible is certainly one of the major goals. The past approach of detection and follow-up on structural anomalies using radiological investigations has more recently come under immense scrutiny as solid evidence of benefit is uniformly lacking and to date most recommendations are based on limited data. This will hopefully change as more evidence is gathered. This guideline might help by initiating larger, prospective studies.

Resumen.
El sospecha diagnóstica de la ITU se realiza en base a los signos clínicos que varían dependiendo de la edad del paciente ( los lactantes tienen síntomas inespecíficos) y el resultado del análisis microscópico de la orina y el de las cintas de análisis urinario (dipstick urinarios). Tener un cuenta que otras patologías pueden alterar el uroanálisis y que un paciente con ITU puede presentar un uroanálisis normal. El diagnóstico se confirma con un urocultivo positivo. El momento en el cual se inicia tratamiento dependerá básicamente de la sintomotología y el compromiso del estado general del paciente, si el paciente no presenta síntomas importantes o graves lo ideal es iniciar un tratamiento sintomático en espera del resultado del urocultivo, para evitar el uso de antibióticos innecesariamente. El número de colonias necesarias para confirmar el diagnóstico dependerá del método de recolección de orina empleado. La sensibilidad local de los gérmenes más comunes determinará el antibiótico a usar, se usa la vía ev cuando hay CEG o presencia de vómitos, se cambia a vía oral dependiendo de la respuesta clínica. En algunas situaciones se deben realizar estudios radiológicos en la fase aguda, pero en la mayoría de los casos a partir del segundo mes post infeción, el tipo y el momento a pedir estos exámenes va a depender de la respuesta al tratamiento dentro de las primeras 48 hrs. de la edad, del riesgo a presentar una malformación y la recurrencia de ITU.

Bacteriuria asintomática

Se demostró que la prevalencia de la ASB es mayor en todos los pacientes con diabetes mellituis (tipo 1 y 2 ) comparados con el grupo control. También se encontró que los diabéticos con ASB tienen más frecuentemente albuminuria e ITU sintomática.

Meta-analysis of the significance of asymptomatic bacteriuria in diabetes mellitus.
Renko M, Tapanainen P, Tossavainen P, Pokka T, Uhari M.
Diabetes Care. 2010 Oct 11.
PMID: 20937688

Cuántas colonias/ml son necesarias para diagnosticar una ITU

En general se acepta como gold standar la presencia de más de 100.000 col/ml de un gérmen patógeno en la orina, sin embargo esto puede variar dependiendo del método de recolección de la muestra ( orina de segundo chorro, recolector urinario, sonda vesical, punción vesical); de la edad del paciente, del sexo y el tipo de germen aislado. En el caso de la punción vesical se considera ITU cuando existe sóla una col/ml en la orina, si la muestra se tomó usando un sonda uretral se considera el dasarrollo mayor a 10.000 col/ml, ( entre 1.000 y 10.000 col/ml se sugiere repetir), si es de segundo chorro miccional mayor a 100.000 col/ml en mujeres ( se sugiere repetir el examen entre 10.000 y 100.000 col/ml), y mayor a 10.000 col/ml en hombres.
1.- Urinary tract infection in children.
Larcombe J.
Am Fam Physician. 2010 Nov 15;82(10):1252-6.
PMID: 21121537

En este estudio se revisaron las ITU de lactantes entre 29 y 60 días en 20 centros y definieron ITU cuando los pacientes tenían urocultivos con el desarrollo de ≥50,000 col/ml de un germen patógeno único o ≥10,000 col/ml asociado a un uroanálisis positivo.
2.- Febrile infants with urinary tract infections at very low risk for adverse events and bacteremia.
Schnadower D, Kuppermann N, Macias CG, Freedman SB, Baskin MN, Ishimine P, Scribner C, Okada P, Beach H, Bulloch B, Agrawal D, Saunders M, Sutherland DM, Blackstone MM, Sarnaik A, McManemy J, Brent A, Bennett J, Plymale JM, Solari P, Mann DJ, Dayan PS; American Academy of Pediatrics Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee.
Pediatrics. 2010 Dec;126(6):1074-83. Epub 2010 Nov 22.
PMID: 21098155

Se realizó el diagnóstico de ITU cuando el recuento era igual o mayor a 100.000 col/ml con uno o dos gérmenes en la orina, probable ITU con 10.000 col/ml y contaminación 1.000 col/ml, pero se reconoce que el criterio fue muy estricto y que hubo ITU en pacientes con un recuento de colonias igual a 10.000 col/ml.
3.- Management and outcome of positive urine cultures in a neonatal intensive care unit.
Clarke D, Gowrishankar M, Etches P, Lee BE, Robinson JL.
J Infect Public Health. 2010 Dec;3(4):152-8. Epub 2010 Nov 10.
PMID: 21126719

Dr Felipe Castro
mail:drfelipecastro@gmail.com

Cuál es su diagnóstico?

Paciente de 2 años con antecedente de haber sido operado de una Enterocolitis necrotizante en el periodo de recién nacido, actualmente con una fractura de fémur y yeso pelvipedio.

Cuál es su diagnóstico?

Estudio radiológico de una ITU en el niño

El objetivo del estudio posterior a una ITU en el niño es detectar una malformación de la vía urinaria, y la eventual prevención de las cicatrices renales, hipertensión arterial e insuficiencia renal.
Un estudio prospectivo hecho en pacientes entre el mes y los 2 años de edad con una ITU febril reveló que el 88% de las ecografías renales hechas dentro de las 72 hrs. resultaron normales y que el cintigrama renal confirmó una pielonefritis en el 61% de los casos. La uretrocistografía (UCG)hecha después del mes mostró reflujo vesicoureteral en el 39% y la cintigrafía renal hecha 6 meses después mostró cicatriz renal en el 6%.
El RVU se ha asociado con ITU y pielonefritis recurrente, no así con las cicatrices renales, la relación entre cicatrices y la recurrencia de ITU y pileonefritis no ha sido aún debidamente comprobada.
Urinary tract infection in children.
Larcombe J.
Am Fam Physician. 2010 Nov 15;82(10):1252-6. No abstract available.
PMID: 21121537

La uretrocistografía se puede realizar dentro de la primera semana en un paciente con ITU sin mayor riesgo de empeoramiento de su enfermedad comparados con los pacientes en los cuales se realizxa la UCG después de la semana.
The accuracy and health risks of a voiding cystourethrogram after a febrile urinary tract infection.
Spencer JD, Bates CM, Mahan JD, Niland ML, Staker SR, Hains DS, Schwaderer AL.
J Pediatr Urol. 2010 Dec 1. [Epub ahead of print]
PMID: 21126919


Una revision de 33 artículos mostró que el 57% de los pacientes con una primera ITU demostró signos de pielonefritis en la cintigrafía renal (DMSA)y el 15% tuvo evidencias de cicatriz renal en el DMSA posterior. Los niños con RVU tuvieron mayor riesgo de desarrollar una pielonefritis con un riesgo relativo (RR) de 1.5 y de cicatriz renal de RR: 2.6 comparados con los niños sin RVU. Los niños con RVU grados III o mayores tuvieron mayor probabilidad de desarrollar cicatrices que los niños con grados menores RR: 2.1.
Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review.
Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A.
Pediatrics. 2010 Dec;126(6):1084-91. Epub 2010 Nov 8.
PMID: 21059720


El tipo de estudio radiológico después de una ITU dependerá de los factores de riesgo asociados, de la edad, de la respuesta al tratamiento y la recurrencia.
A different view on imaging of UTI.
Tullus K, Lakhanpaul M, Mori R.
Acta Paediatr. 2008 Aug;97(8):1016-8. Epub 2008 Jun 6.
Department of Paediatrics, Nephrology Unit, Great Ormond Street Hospital for Children, London, UK. tulluk@gosh.nhs.uk
PMID: 18540900

Dr Felipe Castro
mail:drfelipecastro@gmail.com

ITU en recién nacidos

La sintomatología en grupo de recién nacidos se caracterizó por letargia, irritabilidad, falla en la regulación de la temeperatura, aumento de la frecuencia de apneas, episodios de bradicardia y desaturación, e intolerancia alimentaria.
Los gérmenes más frecuentes fueron E. Coli, Stafilococo coagulosa negativo, Klebsiella y Candida. Se realizó el diagnóstico de ITU cuando el recuento era igual o mayor a 10.000 col/ml con uno o dos gérmenes en la orina, probable ITU con 10.000 col/ml y contaminación 1.000 col/ml pero se reconoce que el criterio fue muy estricto y que hubo ITU en pacientes con un recuento de colonias igual a 10.000 col/ml. Para evitar mayor confusión se debría realizar punción suprapúbica en todo recién nacido en que se necesite descartar una ITU. La incidencia de ITU en recién nacidos es alrededor del 1% la que aumenta significativamente en los rn. de pretérmino llegando hasta el 23%.

Management and outcome of positive urine cultures in a neonatal intensive care unit.
Clarke D, Gowrishankar M, Etches P, Lee BE, Robinson JL.
J Infect Public Health. 2010 Dec;3(4):152-8. Epub 2010 Nov 10.
PMID: 21126719

Dr Felipe Castro
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Cómo se realiza el diagnóstico de ITU ?

En general se acepta como gold standar la presencia de más de 100.000 col/ml de un gérmen patógeno en la orina, sin embargo esto puede variar dependiendo del método de recolección de la muestra ( orina de segundo chorro, recolector urinario, sonda vesical, punción vesical); de la edad del paciente, del sexo y el tipo de germen aislado. En el caso de la punción vesical se considera ITU cuando existe sóla una col/ml en la orina, si la muestra se tomó usando un sonda uretral mayor a 10.000 col/ml, ( entre 1.000 y 10.000 col/ml se sugiere repetir), si es de segundo chorro miccional mayor a 100.000 col/ml ( se sugiere repetir entre 10.000 y 100.000 col/ml)en mujeres, y 10.000 col/ml en hombres.
La sospecha diagnóstica como en la mayoría de las patologías comienza por la sintomatología la que es variable dependiendo de la edad, a mayor edad los pacientes presentan con mayor frecuencia síntomas considerados típicos de ITU baja o no complicada como el aumento de la frecuencia miccional, tenesmo vesical, disuria, urgencia, eliminación de pequeños volumenes miccionales y dolor abdominal en hemiabdomen inferior, en los lactantes presentan síntomas inespecíficos como fiebre,irritabilidad,ictericia,vómitos y retraso del desarrollo. En el caso de los recién nacidos la sintomatología es muy variada desde alteración en la regulación de la temperatura hasta bradicardia. Por otro lado otras patologías pueden presentar síntomas urinarios como las uretritis y vulvovaginitis debido a oxiurius o irritantes químicos como los jabones.
Una vez que se piensa en la posibilidad de una ITU debemos tomar una muestra de orina para su análisis microscópico (sedimento urinario) o por medio de una cinta(dipstick) que tiene la ventaja de su rapidez, el resultado de estos exámenes nos permitiría tomar una decisión respecto a la conducta a seguir. La primera pregunta que hay que hacerse es sobre la precisión diagnóstica de estos, en otras palabras si son confiables. Los resultados de la sensibilidad y especificidad de una prueba diagnóstica varían dependiendo principalmente de la prevalencia de la enfermedad en la muestra, En un estudio de cohorte con un 18% de prevalencia de ITU, un examen negativo con el método de dipstick tuvo un valor predictivo negativo ( leucocito esterasa(-) y nitritos(-) ) del 96%, es decir el examen es confiable para descartar una ITU, sin embargo pueden existir falsos negativos cuando la orina se elimina rápidamente de la vejiga y cuando está muy diluída ( densidad urinaria < a 1005). Por otro lado una orina clara tuvo un valor predictivo negativo de un 96%. En una revisión sistemática sobre el rendimiento de dipstick urinario y sedimento urinario no hubo diferencias significativas entre estos dos métodos. Hay que recordar que como los métodos de diagnósticos siempre tienen un margen de error, para tomar una decisión, es de gran importancia tener siempre presente el cuadro clínico del niño, si el caso lo permite es preferible iniciar un tratamiento sintomático y esperar el resultado del urocultivo que se obtiene después de las 48 hrs. El uso de antibióticos indiscriminadamente favorece la resistencia antibiótica de los gérmenes y puede ser dañino para el paciente.

Urinary tract infection in children.
Larcombe J.
Am Fam Physician. 2010 Nov 15;82(10):1252-6.
PMID: 21121537

Diagnostic performance of urine dipstick testing in children with suspected UTI: a systematic review of relationship with age and comparison with microscopy.
Mori R, Yonemoto N, Fitzgerald A, Tullus K, Verrier-Jones K, Lakhanpaul M.
Acta Paediatr. 2010 Apr;99(4):581-4. Epub 2010 Jan 5. Review.
PMID: 20055779

Absolute and relative accuracy of rapid urine tests for urinary tract infection in children: a meta-analysis.
Williams GJ, Macaskill P, Chan SF, Turner RM, Hodson E, Craig JC.
Lancet Infect Dis. 2010 Apr;10(4):240-50. Review.
PMID: 20334847

Automated microscopy, dipsticks and the diagnosis of urinary tract infection.
Lunn A, Holden S, Boswell T, Watson AR.
Arch Dis Child. 2010 Mar;95(3):193-7. Epub 2009 Oct 7. Erratum in: Arch Dis Child. 2010 Oct;95(10):857. Arch Dis Child. 2010 Sep;95(9):756.
PMID: 19815534


Management and outcome of positive urine cultures in a neonatal intensive care unit.
Clarke D, Gowrishankar M, Etches P, Lee BE, Robinson JL.
J Infect Public Health. 2010 Dec;3(4):152-8. Epub 2010 Nov 10.
PMID: 21126719

Dr Felipe Castro
mail:drfelipecastro@gmail.com

Fiebre

Qué se considera fiebre?
La fiebre puede se definida como la temperatura sobre 2 desviaciones standar sobre el promedio a una determinada edad, o la temeperatura sobre el percentil 95. Para los lactentes menores de 3 meses una temperatura mayor o igual a 38°. o 100.4°F. se considera fiebre y requiere una evaluación médica, para los lactantes mayores y niños mayores el rango aumenta a una temperatura mayor o igual a 39 grados C. o 102.2°F. Frente a un cuadro clínico catacterizado por fiebre se debe hacer un examen clínico completo para comenzar descartando las causas más comunes para realizar luego una investigación en base a examenes de laboratorio o radiológicos.

Clin Pediatr (Phila). 2010 Dec 2.
Addressing Concerns About Fever.
Herzog L, Phillips SG.
PMID: 21127083

Pensar en ITU frente a un cuadro febril.
Changing epidemiology of serious bacterial infections in febrile infants without localizing signs.
Watt K, Waddle E, Jhaveri R.
PLoS One. 2010 Aug 27;5(8):e12448.
PMID: 20805983
RESULTS: 668 infants met criteria for fever without localizing signs (FWLS). The overall rate of SBIs was 10.8%, with a significant increase from 2002-2006 (52/361, 14.4%) compared to 1997-2001 (20/307, 6.5%) (p = 0.001). This increase was driven by an increase in E. coli urinary tract infections (UTI), particularly in older infants (31-90 days).
CONCLUSIONS: We observed a significant increase in E. coli UTI among FWLS infants with high rates of ampicillin resistance. The reasons are likely to be multifactorial, but the results themselves emphasize the need to examine urine in all febrile infants <90 days and consider local resistance patterns when choosing empiric antibiotics.


Dr Felipe Castro
mail:drfelipecastro@gmail.com

Circuncisión

Un estudio realizado por investigadores estadounidenses y ugandeses el año pasado reveló que la circuncisión masculina ayuda a proteger a los hombres del virus del sida pero no evita el contagio de esposas o parejas femeninas de varones infectados.

Mayor información
Sociedad Chilena de Pediatría

Hemangiomas en el niño

Los H son los tumores más frecuentes en la infancia. Varían ampliamente en tamaño( casi imperceptibles al nacer) luego aumentan rápidamente de tamaño los primeros meses de vida ( hasta los 5 meses) para luego involucionar durante los primeros años de vida. La evolución depende del tipo de H. por lo que han clasificados en subtipos dependiendo de su profundidad: superficiales, profundos y mixtos. También se considera su extensión, si son localizado o comprometen un territorio( segmentarios). Esta última clasificación permite predecir los riesgos, las probables complicaciones y la necesidad de tratamiento. Los más riesgosos son los de gran tamaño, los faciales y de los de morfologia segmentaria

Classification of Hemangiomas According to Growth
Phase of the Lesion (Stage), Clinical Morphology
(Morphologic Subtype), and Depth of Skin/Soft Tissue
Involvement (Description)
Stage Morphologic Description
Subtype

Nascent
Early proliferative Localized Superficial
Late proliferative Segmental Deep
Plateau Indeterminate Mixed
Involuting
Abortive



Growth Characteristics of Infantile Hemangiomas:
Implications for Management. Pediatrics agosto 2008 vol 22 N 2 360

Infección urinaria no complicada

Nitrofurantoína:
Posología: Niños: 5-7 mg/kg/día. Adultos: 50-100 mg/dosis (400 mg dosis máxima/día). Oral cada 6-8 horas por 7 días
Composición: Comprimidos: cada comprimido contiene: Nitrofurantoína 100 mg. Suspensión: cada 5 ml contiene: Nitrofurantoína 25 mg
Dos veces al día en preparados de liberación retardada
Dosis profilácticas: niños:1-2 mg/kg/día. Adultos: 50-100 mg/día
Fuente: Nitrofurantoin: the return of an old friend in the wake of growing resistence.
BJUI dec. 2008 Level of evidence: 2 a. Study Type-Theraphy ( individual cohort study)
Otras alternativas: ciprofloxacino, levofloxacino, cotrimoxazol( tienen mayor porcentaje de resistencia)

Continencia Urinaria

CONTINENCIA URINARIA: La continencia diurna en los niños se adquiere alrededor de los tres años y medio y la nocturna a los cuatro, no existiendo diferencias de sexo. La capacidad vesical promedio a los 2, 3 y 6 años es de 67, 123 y 140 cc respectivamente. El volumen residual después de una micción debería ser menor de 5 cc. Frente a una incontinencia diurna, se debe realizar una cartilla miccional, para verificar patrón miccional. Se debe además hacer un examen genital y pedir una ecpgrafía renal y vesical. Una vez conocido el patrón miccional y descartada una causa orgánica, se puede indicar un antiespasmódico vesical selectivo, horario miccional y biofeedback en los casos más complejos.
Voiding pattern and acquisition of bladder control from birth to age 6 year - a longitudinal study. J of Urology 174(1), 289-293, july 2005

Presión arterial en el niño

Tabla de valores de Presión Arterial
Edad masculino femenino
3 años 100 59 100 61
4 años 102 62 101 64
5 años 104 65 103 66
6 años 105 68 104 68
7 años 106 70 106 69
8 años 107 71 108 71
9 años 109 72 110 72
10 años 111 73 112 73
11 años 113 74 114 74
12 años 115 74 116 75
13 años 117 75 117 76
14 años 120 75 119 77
15 años 120 76 120 78
16 años 120 78 120 78
17 años 120 80 120 78
18 años 120 80 120 80

Pediatric hypertension and prehypertension are significantly underdiagnosed. Part of this underdiagnosis may be related to the complexity of the current pediatric blood pressure tables and their requirement for knowledge of the patient's height percentile.
This study presents a simplified pediatric blood pressure table, based on the National Heart, Lung, and Blood Institute pediatric blood pressure tables, that should simplify the screening for potentially abnormal blood pressures in children and adolescents.
Fuente:
Simple Table to Identify Children and Adolescents Needing Further Evaluation of Blood Pressure
David C. Kaelber, MD, PhD, MPHa,b,c,d and Frieda Pickett, RDH, MSe
PEDIATRICS Vol. 123 No. 6 June 2009, pp. e972-e974 (doi:10.1542/10.1542/peds.2008-2680)

Varicocele: como se relaciona el grado clínico con la hipotrofia testicular y el reflujo venoso

Prevalencia: el 28.5% de los adolescentes entre los 10 y 16 años presentaban Varicocele.
grupo 1: Todos los pacientes que presentaban hipotrofia testicular, presentaban grado 2 o 3, todos estos casos presentaban reflujo venoso espontáneo, intermitente o contínuo.
grupo 2: Los pacientes que no presentaban hipotrofia testicular y que sólo tenían reflujo inducido con maniobra de valsalva, presentaban grado 1 y 2.
grupo 3: Los pacientes que no presentaban hipotrofia testicular y que tenían reflujo espontáneo, presentaban grado 1,2 y 3.
Sólo el 1% de los pacientes del grupo 2 durante el seguimiento tuvieron hipotrofia testicular. Mientras que el 26% del grupo 3 tuvieron hipotrofia.
El 22& de los pacientes sin reflujo inicialmente, presentaron reflujo espontaneo durante su seguimiento ( grado 1 y 2). Los grado 1 se demoraron más tiempo que los grado 2 42 vs 28 meses.La mayoría de estos pacientes eran prepúberes, luego hubo una relación directa entre el desarrollo puberal y la aparición de reflujo.
Los grados 1 no presentaban hipotrofia.
El 15% de todos los pacientes finalmente se operaron, algunos al inicio y otros durante su seguimiento.
Los grados 2 y 3 presentaron hipotrofia durante su seguimiento no así los grado 1.
y se demoraron 29 meses promedio.
El 100% de los pacientes con hipotrofia durante el seguimiento tuvieron reflujo espontáneo.
Los niños con varicocele deben ser controlados, para identificar cambios en el grado clínico, volumen testicular y reflujo venoso, con el objeto de detectar factores que puedan influir en su fertilidad.
Fuente: Varicocele in adolescents: a 6 year longitudinal and followup observational study. J Of Urology. 2008

Infecciones perinatales

Infecciones perinatales

a) Toxoplasmosis: Madre: espiromicina 3gr/día en 4 tomas, por 4 semanas. Alternativa: pirimetamina (CI antes de las 16 semanas) 1mg/k/día máximo 25mg/día oral en 2 tomas por 4 semanas + sulfadiazina 120mg/k/día máximo 4g/día oral en 4 tomas por 4 semanas + ácido fólico 5mg/día oral en 1 toma por 4 semanas. RN: pirimetamina 1mg/k/día por 3 días, seguido de 1mg/k cada 2 días + sulfadiazina 100mg/k/día en 2 tomas + ácido fólico 5mg oral 2 veces a la semana. Duración depende del caso, en general el tratamiento dura 6 meses a 1 año.
b) Varicela: Madre susceptible con contacto Ig hiperinmune. Periparto: administrar al RN Ig hiperinmune 125 u im una vez. Acicloivir ev a la madre y el feto según corresponda.
c) Hepatitis b: Al RN se da Ig hiperinmune al nacer y esquema de vacuna (al nacer, a los 3 y 6 meses)
d) Sífilis: Madre: PNC benzatina im 2.400.000 u semanal por 2 semanas si es precoz y por 3 semanas si es tardía. Alergia: desensibilización o eritromicina 2gr/día por 14 días (no asegura protección fetal)
e) Citomegalovirus y rubeola: no hay tratamiento efectivo. Prevención con vacuna en rubeola.
f) Herpes: Infección primaria: aciclovir oral o ev si es diseminada. Infección recurrente: no necesita tratamiento, cesárea si hay lesión genital activa. RN: aciclovir ev 20mg/k cada 8 horas por 14 a 21 días.
g) Estreptococo grupo b: Infección sintomática: ampicilina vo 500mg cada 6 horas por 7 días o clindamicina óvulos 1 al día por 7 días. Profilaxis intraparto: 5 millones u PNC G ev y luego 2,5 millones u cada 4 horas, ampicilina 2 gr ev y luego 1 gr cada 4 horas. Alérgicas: clindamicina 900mg/8 horas, eritromicina 500mg/6 horas o cefazolina 2gr ev y luego 1 gr cada 4 horas.
h) Listeriosis: Madre: ampicilina 1gr ev cada 6 horas y gentamicina 2mg/k im cada 8 horas
i) Vaginosis bacteriana: Solo en pacientes sintomáticas o asintomáticas con antecedente de PP o RPO. Metronidazol óvulo (500mg) 1 vez al dia por 7 dias o clindamicina óvulos 1 vez al día por 7 días.
j) Vaginosis por Trichomonas: Sólo sintomática, metronidazol óvulo u oral (250mg) cada 12 horas por 7 días, metronidazol 2gr vo 1 vez o tinidazol 2gr vo 1 vez.
k) Vaginosis micótica: clotrimazol óvulo (100mg) por 6 días + crema 2 veces al día por 6 días o fluconazol 150mg dosis única (evitar en 1° trimestre)
l) Vaginosis por Chlamydia: eritromicina 500mg vo cada 6 horas por 7 días, azitromicina 1 gr vo dosis única o amoxicilina 500mg vo cada 8 horas por 7 días.
m) Gonorrea: cefixima 400mg vo dosis única, ceftriaxona 250mg im dosis única o azitromicina 1gr vo dosis única. Si no están disponibles puede usarse amoxicilina 500mg vo cada 6 horas por 7 días.

Hemorragia post-parto:

Hemorragia post-parto:
Sangrado > 500 ml luego de un parto vaginal o > 1000 ml luego de una cesárea. Precoz < 24 horas o tardío >24 horas.
Agentes uterotónicos: Profilaxis luego del parto: ocitosina 20 – 30 UI en 500cc, 125ml/h. Tratamiento: bolo ev de ocitosina 2,5 – 5 UI. Si no responde se usa methylergonovina (methergin) o misoprostol.
Taponamiento uterino: Compresas empapadas en povidona hasta llenar la cavidad uterina, retirar en 24 – 36 horas y usar ATB profiláctico.
Ligadura arterias uterinas
Ligadura arteria hipogástrica
Histerectomía obstétrica

Embarazo en vías de prolongación (41 semanas)

Embarazo en vías de prolongación (41 semanas)

A las 40 semanas: TNS, ecografía y condiciones obstétricas cada 72 horas. Interrumpir a las 41-42 semanas, TNS no reactivo, olgohidroamnios o Bishop > 7.

Enfermedad hemolítica peri natal

Enfermedad hemolítica peri natal

a)Madre RH (-) no sensibilizada: Rhogam IM (300ug de Ig anti Rh - D). Coombs indirecto al inicio del embarazo, a las 28 semanas y frente a sospecha de transfusión materno-fetal. Indicar Rhogam:
Procedimientos diagnósticos prenatales (biopsia vellosidades coriales, amniocentesis)
A las 28 semanas si no hay anticuerpos
Trauma, hemorragia del 3° trimestre
Sospecha de hemorragia transplacentaria (teste de Kleihauser-Betke): 300ug cada 30ml
Aborto o embarazo ectópico
Transfusión materna de sangre Rh +
RN Rh + (en parto obtener grupo y coombs directo del RN en sangre de cordón).

b)Madre RH (-) sensibilizada:
- Medir títulos de Ac: confirma con títulos > o = 1/16.
- Ecografía para buscar signos de anemia fetal: PHA, PA > 2DS, grosor placentario > 50mm a partir del 3° trimestre, acsitis, efusión pericárdica, cardiomegalia, hepatomegalia, signos funcionales (circulación hiperdinámica en territorio venoso, aumento presión en aurícula derecha y disfunción cardiaca progresiva).
- Si es sugerente de anemia, realizar doppler de ACM: VPS > o = a 1,5 mediana: cordonocentesis para transfusión fetal.

Diabetes

Diabetes

a)Diabetes gestacional: 2 glicemias en ayuno > o = 105 mg/dl o PTGO (75gr) > o = 140 mg/dl. Hay dos categorías: 1) Intolerancia a los HC: PTGO entre 140-199mg/dl. 2) Diabetes gestacional propiamente tal: PTGO > 200mg/dl.
Objetivos metabólicos: glicemias en ayuna entre 70 y 90mg/dl, glicemia luego de 2 horas post prandial entre 90 y 120mg/dl, cetonuria (-) y glucosuria (-). El 90% se controla con dieta.
Dieta: 200g de HC, 1500 Kcal.
Insulinoterapia: Primero se realiza dieta y se controla en 2 semanas. Si la glicemia persiste alta, se hospitaliza para un panel de glicemia con régimen de 200gr de HC. Si no se controla, se inicia insulinoterapia: NPH 0,3 – 0,4 U/Kg/día (normopeso) y 0,5 – 0,7 U/Kg/día (obesa), administrando 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche.
Control obstétrico: cetonuria, urocultivo, ecografía periódica, doppler materno, evaluación de la unidad feto placentaria, TNS desde las 32 semanas y PBF según necesidad.
Interrupción del embarazo: a) Sin patología asociada: a las 40 semanas sin insulinoterapia y a las 38 semanas con insulinoterapia. b) Con patología asociada: según patología.
Vía del parto: vaginal si feto < 4300gr.
Trabajo de parto: a) Sin insulinoterapia: no requiere tratamiento especial, infundir suero glucosado al 5% a 125cc/h. b) Con insulinoterapia: No administrar insulina matinal, tomar glicemia en ayuno, 125cc/h de suero glucosado al 5%, control glicemia cada 2 horas para determinar necesidad de insulina, mantener glicemias entre 70 y 120 mg/dl. Si se necesita insulina se dan 5 U de cristalina en 500cc de suero fisiológico cada 6 horas, suspender insulina en post parto.
Cesárea: Programar cesárea a primera hora, no administrar insulina matinal, administrar insulina 1U/h y ajustar, mantener glicemias entre 70 y 120 mg/dl., suspender insulina post parto durante las primeras 24 horas, mantener suero glucosado al 5% a 125cc/h.
Puerperio: control glicemia en ayuno al 2° y 3° día.

b)Diabetes pregestacional: DM 1 o 2 o diabetes gestacional en embarazo previo.
Programación del embarazo: buen control metabólico 2 meses antes (hb A1c < 7,5%), frente a confirmación de embarazo suspender hipoglicemiantes orales, ácido fólico (400 mcg/día) periconcepcional.
Control prenatal: OC y UC, proteinuria 24 horas, creatinina y nitrógeno ureico plasmático, ECG, fondo de ojo.
Objetivos metabólicos: glicemia en ayuno < 90mg%, glicemia 2 horas post prandial < 120mg%, Hb A1c < 7,5% cetonuria (-), ganancia de peso aceptable.
Control obstétrico (cada 2 semanas hasta las 28 semanas y luego semanal): clasificación White, ecografías en busca de malformaciones en 1° trimestre y cada 4 semanas, doppler de arterias uterinas a las 20-24 semanas, control materno de movimientos fetales (desde las 28 semanas), TNS desde las 32 semanas y luego semanal, PBF según necesidad, detección precoz de preeclampsia.
Hospitalizar: mal control metabólico, patología asociada, deterioro función renal, alteración TNS, Restriccion del crecimiento intrauterino RCIU.
Insulinoterapia: DM 1: siempre. DM 2: De entrada cuando glicemia en ayuno > 105mg/dl o PTGO > 200mg/dl, si en ayuno es normal pero PTGO 120-199, se realiza dieta y control en 1 semana, si luego de la semana es > 130mg% se da insulina, si es entre 120-130mg% se hace dieta, educación y control. 0,7 U/Kg/día (1° trimestre), 1 U/Kg./día (2° y 3° trimestre), administrando 2/3 en la mañana (NPH/Cristalina: 2:1) y 1/3 en la noche (NPH/Cristalina: 2:1).
Interrupción: White B-D: 36-38 semanas, White F-H: 34-36 semanas con madurez pulmonar.
Vía de parto, trabajo de parto y post parto: igual a diabetes gestacional.

c)Cetoacidosis diabética: En diabéticas embarazadas se instala más rápido y con glicemias menores a 300mg/dl. Poner 2 vías venosas, tomar glicemia, electrolitos plasmáticos y cetonemia, poner sonda foley y dar O2 por mascarilla.
Fluidos: 1000 – 2000 ml de suero fisiológico la 1° hora y luego continuar con infusión de 300 – 500 ml/h.
Insulina: Bolo inicial de 10 – 20 U de cristalina ev hasta obtener glicemias menores a 250mg/dl. Si no responde se infunden 12 – 20 U/h.
Glucosa: Al alcanzar glicemias de 200 – 250 mg/dl, iniciar infusión ev de suero glucosado al 5% con insulina al 10% de la glicemia e ir disminuyendo la insulina según glicemia en forma gradual.
Potasio: Al inicio están con hipercalemia por eso se administra potasio cuando se normaliza o desciende, habitualmente es a las 3 – 4 horas después de iniciada la insulina. Administrar 10 – 20 mEq/h, en 1000cc de suero fisiológico con 40 mEq de potasio. Monitorizar kalemia y diuresis.
Bicarbonato: Administrar sólo si Ph < 7,1 o bicarbonato < 5 mEq. Administrar 44 mEq de bicarbonato en 1000cc de suero fisiológico. Doblar dosis si Ph < 7,0. Suspender cuando Ph llegue a 7,2.

Inducción del parto

Inducción del parto

a)Ocitocina: Iniciar infusión con dosis de 2 mU/min duplicando la dosis cada 30 minutos hasta las 8 mU/min. Luego se hacen incrementos de a 4 mU/min hasta un máximo de 40 mU/min. La dosis se mantiene cuando se logran 3 a 5 contracciones en 10 minutos. 1 ampolla son 5 U o 5000 mU. Preparación: 6 ampollas en 500cc de SG 5% (60mU en 1 cc), 2cc /hora son 2 mU/min.
b)Misoprostol (Bishop < 7): Cada tableta tiene 200ug. Se ponen 50ug en fondo de saco posterior y se repite cada 8 horas hasta obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos. Dosis máxima: 150ug (3/4 comprimido).

Anemia

Anemia

a)Profilaxis: 60 – 100 mg de fierro elemental en 2° y 3° trimestre vo alejado de las comidas.
b)Leve: hb 9-11gr% o hto 27-33%: 120 – 200 mg de fierro elemental por 6 semanas.
c)Moderada: hb 7-9gr% o hto 21-26% y severa: hb <7gr% o hto < 20%: eventual hospitalización, tratamiento endovenoso, buscar otras causas.

Infección del tracto urinario

Infección del tracto urinario

a)Bacteriura asintomática: recuento de colonias >100.000/ml en 2 urocultivos consecutivos, con el mismo germen. Cefradina 500 mg vo/6 h x 7 días.
Nitrofurantoína 100 mg vo/8 h x 7 días. Macrodantina 100mg vo/8 h x 7 días.
b)Cistitis o ITU baja: Poliaquiuria, disuria, hematuria, afebril, > 100.000/ml colonias. Igual a bacteriuria asintomática.
c)Pielonefritis: Fiebre, calofrío, dolor costo-lumbar y molestias urinarias con Bacteriura significativa. Ceftriaxona 2gr ev 1 vez al día hasta 48 horas afebril y luego tratamiento oral con Cefradina o Cefadroxilo hasta completar 10 – 14 días.
d)Profilaxis: 2 o mas ITU baja, infección tracto urinario mas DM y/o PNA. Nitrofuantoína 100mg 1 vez en la noche. Macrodantina 100mg 1 vez en la noche. Cefradina 500mg 1 vez en la noche.

Sindrome Hipertensivo del Embarazo (SHE)

Sindrome Hipertensivo del Embarazo (SHE)
a)HTA: Primero se confirma el diagnóstico de SHE (semihospitalización si sólo hay una toma con presión > 140/90 sin proteinuria). Exámenes: hematocrito, proteinuria, uricemia, clearance de creatinina y OC. Según los resultados, clasificar como Pre-eclampsia (PE) o SHE. Si se confirma PE, se pide hemograma completo, pruebas hepáticas y prueba de coagulación, para clasificar en moderada o severa.

b)PE Moderada:
- Hospitalizar
- Reposo en cama decúbito lateral izquierdo (DLI)
- Régimen común
- CSV maternos c/ 4-6hrs (PA, FC, ROT)
- Control signos obstétricos c/4-6hrs (dinámica uterina DU y LCF)
- Monitoreo diario de movimientos fetales (MF) por parte de la madre
- Control diario de diuresis y peso.
- Evaluación dirigida de signos de Eclampsia
- Estudio semanal de: proteinuria, uricemia y hemograma
- Evaluación de la condición fetal (Test no estresante TNS y PBF bisemanal, EPF c/ 2 semanas (eco), doppler de arteria umbilical c/ 1-2 semanas)
- Interrumpir a las 38sem o frente a: crisis hipertensiva a repetición, deterioro de la unidad feto-placentaria UFP, DPPNI, Muerte fetal, Oliguria persistente, compromiso hepático o hematológico persistente o eclampsia.
- Sulfato de Magnesio: Profilaxis durante el trabajo de parto frente a signos o síntomas premonitorios de eclampsia. Dosis carga: administrar 5g (4 ampollas) en 100cc de suero glucosado al 5% en 10-15 minutos. Dosis mantención: 2g en infusión continua (16 ampollas de 5ml al 25% (20g) en 400ml de suero glucosado al 5%) y administrar 50ml/h. Ajustar según niveles plasmáticos o parámetros clínicos entre 1-4g /h. Suspender si: abolición de ROT, FR <12x’ y/o flujo urinario <25ml/h. Intoxicación: gluconato de calcio 1gr en 2 minutos (monitorizar arritmias).
- Corticoides si corresponde
- Antihipertensivos: Utilizar si: PAD>100-110 mmHg. Comenzar con a-metildopa en dosis crecientes si no responde, agregar Hidralazina oral y si no responde Labetalol. 1°: línea a-Metildopa y Labetalol (más caro).Uso parenteral de antihipertensivos en crisis hipertensiva.
1) a-Metildopa: Bloqueador a2 central. 750- 2000 mg/día vo en 3-4 tomas. En caso de HTA severa: dosis de carga 1gr vo seguida de una dosis de mantención de 1-4gr vo en 4 tomas.
2) Hidralazina: Vasodilatador arterial. 75-200 mg/día vo dividido en 2 tomas.
3) Atenolol: B-bloqueador adrenérgico. 50-100mg/día vo dividido en 2 tomas.
4) Labetalol: a y b-bloqueador adrenérgico. 400-800mg/día vo 2 tomas.
5) Clonidina: 0,1-0,3 mg/día vo 2 tomas.

b) PE severa:
- Hospitalizar en UTI o UCI, ambiente oscuro y aislado de ruidos
- Reposo absoluto en DLI.
- Régimen común según tolerancia, control ingesta hídrica.
- CSV maternos c/ 3-4 h (PA, FC, ROT)
- Control signos obstétricos c/3-4 h (DU y LCF). Cada 1-2 h en casos más graves
- Monitoreo diario de MF por parte de la madre.
- Control diario de diuresis y peso
- Evaluación dirigida de signos de Eclampsia
- Estudio bisemanal de: hemograma completo, pruebas hepáticas y estudio de coagulación. Semanal de: Proteinuria 24hrs y clearance de creatinina.
- Evaluación de la condición fetal (TNS y PBF c/48hrs e forma alternada, biometría fetal (EPF) c/ 2 semanas, doppler de arteria umbilical por semana)
- Interrumpir a las 34-35sem o frente a: crisis hipertensiva a repetición, deterioro de la UFP, DPPNI, Muerte fetal, Oliguria persistente, compromiso hepático o hematológico persistente o eclampsia.
- Corticoides si corresponde.
- Sulfato de Magnesio: Idem PE moderada. Mantener hasta 24-48hrs postparto
- Antihipertensivos: Idem PE moderada.
- Diazepam 5mg c/12hrs vo.

c) Eclampsia:
- Hospitalizar en área pre-quirúrgica.
- Permeabilidad vía aérea
- Vía venosa permeable
- Sulfato de Magnesio: Dosis Idem PE moderada, mantener 24-48 hrs postparto. Casos extremos diazepam 10 mg ev o pentotal 100-200mg ev
- Evaluación hemodinámica y equilibrio ácido-base: FC, PA, PVC, diuresis horaria, gases arteriales.
- Tomar exámenes descritos para preeclampsia severa
- Evolución neurológica y tratamiento de edema cerebral con dexametasona.
- Interrupción del embarazo una vez concluido el cuadro convulsivo o recuperada la conciencia.

a)Crisis hipertensiva:
Nifedipino vo 10-20 mg y repetir c/30 min según necesidad (perforar cápsula)

b)HTA crónica:
Evaluación de daño en parénquimas: fondo de ojo, ECG, clearance de creatinina, proteinuria 24hrs y orina completa.
Estudio HTA secundaria.
Régimen hiposódico.
Antihipertensivos: igual a PE mod. Contraindicación relativa: diuréticos y atenolol. Contraindicación absoluta: IECA y propanolol.
Reposo relativo a partir del segundo trimestre
Evaluación de PE sobrecargada y su manejo.
Interrupción: sin requerimiento de hipotensores 40 semanas, con requerimiento de hipotensores 37-38 semanas.

f) HTA transitoria o latente:
- Manejo expectante hasta 40-41 semanas (descartada una PE)

Parto de Pretérmino

Parto de Pretérmino
a)Medidas generales: reposos, evaluación materna y fetal, hidratación (1LT), sedación, exámenes de laboratorio (causa)

b)Tocolisis:
Indicaciones: Edad gestacional 20-35 semanas, dinámica uterina 3/30 persistente, cuello: > 50% borrado y > 1 cm.
Contraindicaciones: corioamnionitis, hemorragia severa, inestabilidad hemodinámica, preeclampsia severa, registro ominosos, muerte fetal in útero, malformación incompatible con la vida y madurez pulmonar documentada.
B-miméticos: Contraindicaciones: enfermedad cardiaca y arritmia materna, DM, tirotoxicosis, HTA severa, hipertensión pulmonar, Desprendimiento de Placenta normoinserta (DPPNI).
1)Fenoterol: Dosis inicial: 1-2ug/min, aumentar dosis en 0,5ug/min cada 30 minutos hasta el cese de las contracciones uterinas (CU) (dosis máxima: 4ug/min). Si se logran < de 3 CU / hora se continua con una infusión por 12 horas, disminuyendo gradualmente la dosis hasta 1-0,5ug/min. Preparación: 1 ampolla: 0,5mg. En 500ml de suero glucosado al 5% poner 4 ampollas de fenoterol (2mg/500ml), administrara a 30 ml/hora (2ug/min). Para la Tocolisis de urgencia (durante trabajo de parto), 50ug (1cc de la ampolla en 9cc de SF). 1cc de jeringa queda con 5ug. Se pasan 3cc de la jeringa preparada y nada mas (efecto inmediato).
2)Ritrodina: Infusión inicial: 50ug/min (0,05mg/min o 3mg/hora). Aumentar la dosis en 50ug/min cada 20 minutos hasta que cesen las CU, si se logra se continúa con infusión por 1 hora disminuyendo gradualmente la dosis en 50ug/min cada 30 minutos hasta obtener la dosis efectiva más baja, luego continuar por 12 horas. Dosis máxima: 350ug/min. Preparación: 1 ampolla: 50 mg. En 500 ml de suero glucosado al 5% con 5 ampollas de ritrodina (250mg/500ml), administrar a 6 ml/hora (1mg /2cc de solución).
Sulfato de magnesio: Contraindicaciones: hipocalcemia, miastenia gravis, insuficiencia renal, asociación con bloqueadores de canales de calcio.
Dosis de carga: 5g (4 ampollas) en 250cc de suero glucosado al 5% en 20 minutos. 1 ampolla: 1,25g. Dosis de mantención: 10g (8 ampollas) en 500cc de suero glucosado al 5%, 2-4g/hora dependiendo de la respuesta clínica y monitoreo de toxicidad. Monitorización: diuresis > 30 ml/hora, reflejo osteotendíneos: no deben abolirse, FR 15 o mas por min. Niveles sanguíneos: terapéutico: 5-8meq/l, arreflexia: 10-12mq/l, depresión respiratoria: 12-14meq/l. Intoxicación: gluconato de calcio 1gr en 3 minutos (monitorizar arritmias).
Bloqueadores de canales de calcio: Nifedipino: 20mg cada 20 min por 3 veces, luego 10mg cada 4 horas hasta completar 24 horas. Luego se deja con 10mg cada 6 horas hasta fonación o 48 horas. Verapamilo
Antagonista de ocitosina: Atosiban
Indometacina: Debe ser usada menos de 48 horas y antes de las 32 semanas. Efectos colaterales: contrición del ductus venoso, oligohidroamnios, Enterocolitis necrotizante (ENC), Hemorragias intracranealas (HIC) y Síndrome de Distres respiratorio (SDR). Dosis: 50-150 mg vo o transrectal.

c)Corticoides: betametasona im 12 mg/ 24 hrs, dos dosis