Reflujo vesicoureteral en niños.

Indian J Pediatr. 2017 Jul;84(7):540-544. doi: 10.1007/s12098-017-2359-4. Epub 2017 May 6.

Controversies Regarding Management of Vesico-ureteric Reflux.

Babu R1, Chowdhary S2.

Author information

Abstract

The primary goal in the management of a child with urinary tract infection (UTI) is to prevent recurrence of UTI and acquired renal damage. Approximately 15% of children develop renal scarring after a first episode of febrile UTI. Vesico-ureteric reflux (VUR) is diagnosed in 30-40% of children imaged after first febrile UTI. The 'top-down' approach involving ultrasound and dimercaptosuccinic acid scan (DMSA) first after an appropriate interval following UTI, can help in avoiding voiding cystourethrogram (VCUG), an invasive test with higher radiation exposure. The majority view remains that VCUG should be done after the second attack of UTI in girls and first attack of UTI in boys. Although the evidence in favour of antibiotic prophylaxis remains doubtful in preventing renal scars associated with VUR, it remains the first line treatment for high-grade reflux (grade 3-5) with an aim to prevent UTI and allow spontaneous resolution of VUR. Early identification and appropriate treatment of associated bowel bladder dysfunction is an essential part of successful medical management of VUR. Endoscopic treatment of VUR, using a bulking agent, is useful in grade 3 VUR. The main controversy regarding intervention (endoscopic/open surgical intervention) involves absence of strong evidence for these interventions in reducing renal scarring on randomized controlled trials. However, several recent trials have found the surgical interventions to be effective in reducing recurrent pyelonephritis and repeated hospital admissions.

KEYWORDS:

Children; Fetal ultrasound; Hydronephrosis; Reflux nephropathy; Renal scarring; Urinary tract infection; Vesico-ureteric reflux

Hidronefrosis e infección urinaria

J Pediatr Urol. 2016 Aug;12(4):261.e1-7. doi: 10.1016/j.jpurol.2016.04.024. Epub 2016 May 26.

Urinary tract infections in children with prenatal hydronephrosis: A risk assessment from the Society for Fetal Urology Hydronephrosis Registry.

Zee RS1, Herbst KW2, Kim C3, McKenna PH4, Bentley T4, Cooper CS5, Herndon CD6.

Author information

Abstract

INTRODUCTION:

Risk factors for urinary tract infection (UTI) in children with prenatal hydronephrosis (PNH) are not clearly defined. Our study aim was to describe incidence and identify factors associated with UTI among a cohort of children diagnosed with PNH.

MATERIAL AND METHODS:

Patients with confirmed PNH from four medical centers were prospectively enrolled in the Society for FetalUrology (SFU) hydronephrosis registry between 9/2008 and 10/2015. Exclusion criteria included enrollment because of UTI, associated congenital anomalies, and less than 1-month follow-up. Univariate analysis was performed using Fisher's Exact test or Mann-Whitney U. Probability for UTI was determined by Kaplan-Meier curve.

RESULTS:

Median follow-up was 12 (IQR 4-20) months in 213 patients prenatally diagnosed with hydronephrosis. The majority of the cohort was male (72%), Caucasian (77%), and 26% had high grade (SFU 3 or 4) hydronephrosis. Circumcision was performed in 116/147 (79%) with known status, 19% had vesicoureteral reflux (VUR), and 11% had ureteral dilatation. UTI developed in 8% (n = 18), 89% during their first year of life. Univariate analysis found UTI developed more frequently in females (p < 0.001), uncircumcised males (p < 0.01), and the presence of parenchymal renal cyst (p < 0.05). Logistic regression found renal cyst to no longer be significant, but female gender a significant risk factor for development of UTI (p < 0.001). Regression analysis stratified by gender found neither hydronephrosis grade nor parenchymal renal cyst to be significant risk factors for UTI development among females. However, hydronephrosis grade and circumcision status were significant risk factors for development of UTI among males (p < 0.05 and p < 0.01, respectively).

CONCLUSION:

Identification of factors associated with UTI in patients with PNH is still progressing; however, several observational studies have identified groups that may be at increased risk of UTI. Use of prophylactic antibiotics (PA), degree of kidney dilation, gender, and circumcision status all have been reported to have some degree of impact on UTI. A previous study identified risk factors for UTI as female gender, uncircumcised status, hydroureteronephrosis, and VUR, and reported that prophylaxis provided a protective effect on prevention of UTI. Our data mirror those in some respect, identifying an association of UTI with female gender and, among males, uncircumcised status, and high grade hydronephrosis. However, we were unable to demonstrate an association between UTI and the use of PA, presence of VUR, dilated ureter, or renal duplication in this observational registry.

Copyright © 2016 Journal of Pediatric Urology Company. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.

KEYWORDS:

Antibiotics; Hydronephrosis; Urinary tract infection

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J Pediatr Urol. 2017 Jun;13(3):306-315. doi: 10.1016/j.jpurol.2017.02.023. Epub 2017 Mar 19.

Role of antibiotic prophylaxis in antenatal hydronephrosis: A systematic review from the European Association of Urology/European Society for Paediatric Urology Guidelines Panel.

Silay MS1, Undre S2, Nambiar AK3, Dogan HS4, Kocvara R5, Nijman RJM6, Stein R7, Tekgul S4, Radmayr C8.

Author information

Abstract

BACKGROUND:

The benefits and harms of continuous antibiotic prophylaxis (CAP) versus observation in patients with antenatal hydronephrosis (ANH) are controversial.

OBJECTIVE:

The aim was to determine the effectiveness of CAP for ANH, and if beneficial to determine the best type and regimen of antibiotic and the most harmful to provide guidance for clinical practice.

METHODS:

A systematic literature search was performed in databases including Medline, Embase, and Cochrane in June 2015. The protocol was prospectively registered to PROSPERO (CRD42015024775). The search started from 1980, when maternal ultrasound was first introduced into clinical practice. Eligible studies were critically evaluated for risk of bias using Revman software. The outcomes included reduction in urinary tract infections (UTI), drug-related adverse events and kidney functions.

RESULTS:

Of 797 articles identified, 57 full text articles and six abstracts were eligible for inclusion (2 randomized controlled trials, 11 non-randomized comparative studies, and 50 case series). It remains unclear whether CAP is superior to observation in decreasing UTIs. No conclusion could be drawn for drug-related adverse events and kidney function because of lack of data. Children who were not circumcised, with ureteral dilatation, and high-grade hydronephrosis may be more likely to develop UTI, and CAP may be warranted for these subgroups of patients. A majority of the studies had low-to-moderate quality of evidence and with high risk of bias.

CONCLUSIONS:

The benefits of CAP in a heterogeneous group of children with ANH involving different etiologies remains unproven. However, the evidence in the form of prospective and retrospective observational studies has shown that it reduces febrile UTI in particular subgroups.

Copyright © 2017 Journal of Pediatric Urology Company. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.

KEYWORDS:

Antenatal hydronephrosis; Antibiotic prophylaxis; Children; Urinary tract infection

Female gender (pZ0.02),
uncircumcised males (p Z 0.02), lack of CAP (p < 0.01),
HUN (p < 0.01), and VUR (p < 0.01) were found to be the
independent predictors. The subgroup analysis by excluding
patients with VUR revealed that high-grade HN (p Z 0.04)
was also a significant predictor for fUTI.
However, there were some other reports clearly stating
that no benefit of CAP was achieved regarding the UTI rates

even in the high risk groups
The results of the forest plot tables demonstrate five
important findings. First, it is not possible to establish
whether CAP was superior to no CAP in terms of decreasing
UTI (Fig. 3). Second, non-circumcised infants, high-grade
HN, and HUN may be at higher risk of developing UTI
(Figs. 4, 6 and 7). Finally, there was no significant difference

in UTI risk between males and females

we are not able to recommend routine use of CAP
in neonates with ANH. However, infants with ANH constitute
a highly heterogeneous group of patients. Individual
risk stratification is warranted taking patient factors (ureteral
dilatation, circumcision status, high-grade HN) into
account during decision-making. If CAP is favored by the
clinician, no recommendations can be made on the type

and optimal dose of antibiotic regimen.

Obstrucción pieloureteral: OPU

La pieloplastía abierta sigue siendo la técnica más apropiada en los casos de OPU especialmente en los menores de 3 años ya que el tiempo de la operación es acotada ( 1 hora y media), los días de hospitalización no superan los dos días, el resultado estético es bueno ya que se usa una incisión no mayor de 2,5 cm. y los costos son muy inferiores a la laparoscopía o cirugía robótica

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Leer:

Pyeloplasty without intrarenal stent in pediatric patients.

Actas Urol Esp. 2012 Sep;36(8):469-73. Epub 2012 Jun 17.

Casos clínicos

Casos clínicos

Casos clinicos

Casos clinicos

Hipospadia

 La hipospadia es la malformación congénita más frecuente del  pene (1 x 300 r.n) y se produce por una falla en la fusión de  los pliegues uretrales en la línea media quedando el meato  uretral en una posición anómala entre el glande y el periné.  Las características de la hipospadia son la posición anómala  el meato, el prepucio alado, alteración de la morfología del  glande y la incurvación peneana. La posición patológica del  meato y la incurvación impiden una dirección correcta del      chorro miccional y una erección defectuosa. Lo ideal es operar   a estos niños alrededor del año de edad cuando el pene tenga un desarrollo adecuado.  Cuando  se asocia a criptorquidiía se debe además pedir una ecografía para detectar alguna malformación congénita. Existen diferentes técnicas quirúrgicas que se usan dependiendo  básicamente de la ubicación del meato y muchas veces es necesario practicar más de una operación.

Vejiga prepucial o megaprepucio

Vejiga prepucial o megaprepucio

La vejiga prepucial o megaprepucio, se produce por una dificultad de la salidad de orina desde la uretra hacia exterior por una obstrucción del extremo distal del prepucio. Con el tiempo, la presión de la orina en este espacio va despegando el prepucio el glande  y se va formando una cavidad o seudovejiga cada vez más grande  que almacena la orina que no puede salir al exterior. Al examen físico se observa un aumento de volumen alrededor del pene que al comprimirlo permite la salida de orina. Lo ideal en estos casos es realizar lo antes posible una cirugía que permita solucionar el problema obstructivo

Vejiga prpeucial 

Vejiga prepucial operada

Obstrucción pieloureteral

La obstrucción de la unión pieloureteral (OPU) se puede deber a factores intrínsecos o extrínsecos.
La obstrucción extrínseca se debe a la presencia de vasos que cruzan la unión pieloureteral impidiendo parcialmente el flujo de orina desde la pelvis al ureter y se presenta en alrededor de un 25% de los casos de OPU detectados en forma prenatal.
Cuando no existen antecedentes prenatales se debe sospechar en los niños que presentan dolor lumbar, en estos casos debe realizarse una uroresonancia.
Detection of crossing vessels in pediatric ureteropelvic junction obstruction: Clinical patterns and imaging findings.

PMID:

26071850

Es útil la profiláxis antibiótica en niños con RVU primario?

El  reflujo vesico ureteral (RVU) se identifica en el 30 a 40% de los casos que presentan una infección  urinaria (IU) en los niños que puede presentarse con fiebre y síntomas urinarios, sólo con fiebre o sólo con síntomas urinarios en la minoría de los casos.
Desde que se descibrió esta patología ha habido controversia sobre la conducta a seguir principalmente porque ha habido históricamente dos tendencias, la quirúrgica y la del tratamiento con profiláxis antibiótica en los casos de RVU primario es decir en los cuales no existe otra malformación asociada de la vía urinaria.
El objetivo del tratamiento es evitar que el paciente presente otra IU que aumente las probabilidades de daño renal  (cicatrices renales) que se puede comprobar mediante una cintigrafía renal DMSA.  
En un estudio ramdomizado que incluyó a 558 niñas y a 49 niños entre los 2 y los 71 meses con RVU grado I a IV se pudo establecer que el tratamiento con antibióticos redujo en un 50% de la probabilidad de presentar una segunda IU. Se demostró además que  para prevenir una IU febril o sintomática es necesario tratar a 8 pacientes durante dos años. A pesar de este resultado favorable en la recurrencia de una IU no hubo diferencias en la formación de cicatrices renales que se detectó en ambos grupos los que recibieron antobiótiocos y los que no lo recibieron en un 10% 
Este estudio es un aporte significativo en el relación a la conducta a seguir frente a las IU en los niños sin embargo todavía existe controversia sobre si tratar a todos los niños o a casos seleccionados (dependiendo de la gravedad de la primera IU o si tiene disfunción del vaciamiento vesical) o a los que presentan una segunda ITU.

Fuente.

Antimicrobial Prophylaxis for Children with Vesicoureteral Reflux

The RIVUR Trial Investigators

N Engl J Med 2014; 370:2367-2376June 19, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1401811

UTI

Molecular information is now available to improve diagnosis and to assess the risk for chronic sequels

 It seems that different genetic mechanisms are present in the development of lower and upper UTIs

 Future studies should be directed towards understanding how the innate immune response changes as a result bladder mucosal remodeling in previously infected mice, and validate these findings in human clinical specimens

References

1. Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of uninary tract infection susceptibility. Curr Opin Infect Dis 2015; 28:88–96.
2. O'Brien VP, Hannan TJ, Schaeffer AJ, Hultgren SJ. Are you experienced? Understanding bladder innate immunity in the context of recurrent urinary tract infection. Curr Opin Infect Dis 2015; 28:97–105.
3. Stalenhoef JE, van Dissel JT, van Nieuwkoop C. Febrile urinary tract infection in the emergency room. Curr Opin Infect Dis 2015; 28:106–111.
4. Singh R, Geerlings SE, Bemelman FJ. Asymptomatic bacteriuria and urinary tract infections among renal allograft recipients. Curr Opin Infect Dis 2015; 28:112–116.

Enuresis: puesta al día

La enuresis se produce por una falla de la maduración del mecanismo del despertar durante el sueño, poliuria nocturna, y factores de funcionamiento vesical como pérdida de la inhibición del vaciamiento vesical durante la noche, reducción de la capacidad vesical o hiperactividad vesical.

Scand J Urol Nephrol 2004, 30: 117-21

Un 36% de los pacientes con enuresis presentan constipación y una vez tratada un 66% presentan mejoría de la enuresis

Pediatrics 1997, 100:228-32

La capacidad vesical esperada de un niño de acuerdo a su edad debe ser comparada con el volumen máximo que presenta durante el día, este debe variar entre un 65 a un 150%. Si el volumen máximo es reducido se debe sospechar baja ingesta, constipación o vejiga hiperactiva.

La enuresis secundaria se define como la aperición de enuresis después de 6 meses seguidos sin episodios de vaciamiento vesical involuntario en la noche. Se asicia frecuentemente a problemas emocionales y de comportamiento, así como a stress y constipación.
www.nice.org.uk

La combinación de desmopresina y un anticolinérgico desde la partida en el tratamiento de la enuresis muestra mejores resultados que el tratamiento sólo con desmopresina.

Desmopressin alone versus desmopressin and an anticholinergic in the first-line treatment of primary monosymptomatic nocturnal enuresis: a multicenter study.

Park SJ, Park JM, Pai KS, Ha TS, Lee SD, Baek M; The Korean Children’s Continence and EnuresisSociety.

Pediatr Nephrol. 2014 Jan 30

PMID:

 24477979

Las causas más frecuentes de la enuresis nocturna en los grupos estudiados fue  exceso de actividad del detrusor (55,3%). Otras causas son: poliuria nocturna (21,3%) y la hiperactividad del detrusor junto con poliuria (12,8%). En un percentil inferior (10,6%) las causas de la enuresis nocturna eran hábitos incorrectos referentes a la bebida, el tiempo y la cantidad de líquidos tomadas antes de dormir y la falta de hábitos de orinar antes de dormir.

[Etiology primary, monosymptomatic nocturnal enuresis in children. Own research].

Eberdt-Gołąbek B, Zmysłowska K, Słowik M, Hozyasz K.

Med Wieku Rozwoj. 2013 Oct-Dec;17(4):313-9. Polish.

PMID:

 

24519773

La sertraline (5mg) es un fármaco eficaz en el tratamiento de la enuresis en los pacientes que no responden al tratamiento con desmopresina.

Treatment of monosymptomatic nocturnal enuresis: sertraline for non-responders to desmopressin.

Mahdavi-Zafarghandi R, Seyedi A.

Iran J Med Sci. 2014 Mar;39(2):136-9.

PMID:

 

24644383

La enuresis puede ser monosintomática o asociada a síntomas urinarios del tracto urinario inferior

 como  aumento de la frecuencia miccional, urgencia miccional o incontinencia urinaria debido a una

 vejiga hiperactiva. la constipación puede jugar un rol importante en estos casos de hiperactividad

vesical por lo que siempre se debe tratar. El mejor resultado de la asociación de anticolinérgicos

 en el tratamiento puede deberse a la aparición de una disminución de la capacidad vesical durante

 la noche así como a una inestabilidad del detrusor que no es perceptible durante el día. Los anticolinérgicos

 pueden provocar constipación así es necesario monitorear durante el tratamiento.

Dosis desmopresina 0.2 mg. al día independiente de la edad, que se puede subir a 04 mg. después 

de un mes de tratamiento.Se debe restringir la cantidad de líquidos cuando se usa para evitar intoxicación

 acuosa.

Se considera poliuria cuando la cantidad de orina excede el 130% de la capacidad esperada para la edad

 ( 1 + edad en años) x 30 cc en los niños entre 2-12 años

La oxibutinina (antocolinérgico) se usa en dosis de 5 mg c 12 hrs.

Ceftraixona

Ceftriaxone and Acute Renal Failure in Children

24 marzo 2014 Pediatrics.

La ceftriaxona, un antibiótico utilizado para tratar infecciones de la infancia, se ha relacionado con pseudolitiasis biliar, litiasis renal, y barro vesical, yademás puede terminar en una falla renal aguda según la información  descrita en este artículo.

Infección urinaria ITU en el niño

Bacteriuria asintomática.
No hay evidencia clínica que el tratamiento de una bacteriuria asintomática sea beneficioso para el paciente. el uso de antibióticos aumenta el riesgo de infecciones posteriores con un  microorganismo resistente. Además el hecho de pensar de que se trate de una ITU induciría a aumentar el uso de imágenes y exámenes de laboratorio innecesariamente.

Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry BV, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent urinary tract infections in children: risk factors and association with prophylactic antimicrobials. JAMA. 2007 Jul 11;298(2):179–86.

Kemper KJ, Avner ED. The case against screening urinalysis for asymptomatic bacteruria in children. Am J Dis Child. 1992 Mar;146(3):343–6.

Nicolle LE. Asymptomatic bacteruria: when to screen and when to treat. Infect Dis Clin North Am. 2003 Jun;17(2):367–94.

Roberts KB; American Academy of Pediatrics Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics. 2011 Sep;128(3):595–610

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-academy-of-pediatrics/


Reflujo vesicouretral e ITU
El RVU se detecta en el aproximadamente el 34% ( 20% con ureter dilatado) de los pacientes con ITU. El DMSA tiene alta sensibilidad y baja especificidad para detectar RVU, por lo tanto si el DMSA es negativo hay alta probabilidad de que el paciente no presente un RVU con dilatación de uréteres pudiéndose evitar la realización de una uretrocistografía miccional.

Acute 99mTc DMSA scan predicts dilating vesicoureteral reflux in young children with a first febrile urinary tract infection: a population-based cohort study.

Sheu JN, Wu KH, Chen SM, Tsai JD, Chao YH, Lue KH.

Clin Nucl Med. 2013 Mar;38(3):163-8. doi: 10.1097/RLU.0b013e318279f112.

PMID:

  

23354031

Accuracy of early DMSA scan for VUR in young children with febrile UTI.

Zhang X, Xu H, Zhou L, Cao Q, Shen Q, Sun L, Fang X, Guo W, Zhai Y, Rao J, Pa M, Zhao R, Bi Y.

Pediatrics. 2014 Jan;133(1):e30-8. doi: 10.1542/peds.2012-2650. Epub 2013 Dec 23.

PMID:

 

24366989

Reflujo vesicoureteral RVU

La ecografía es un examen de poca utilidad para detectar RVU en los niños por su baja sensibilidad .

Utility of Screening Ultrasound After First Febrile UTI Among Patients With Clinically Significant Vesicoureteral Reflux.

Massanyi EZ, Preece J, Gupta A, Lin SM, Wang MH.

Urology. 2013 Jun 14. doi:pii: S0090-4295(13)00503-7. 10.1016/j.urology.2013.04.026. [Epub ahead of print]

PMID:23768525

 

El volumen renal es gran utilidad para cuantificar la función diferencial renal y así evitar la cintigrafía MAG3

 Renal ultrasound volume in children with primary vesicoureteral reflux allows functional assessment.

Weitz M, Licht C, Müller M, Haber P.

J Pediatr Urol. 2013 Apr 29. doi:pii: S1477-5131(13)00070-3. 10.1016/j.jpurol.2013.03.007. [Epub ahead of print]

PMID:23639632

 

La mitad de los niños con RVU presentan enuresis la que actúa como mecanismo valvular para evitar el daño renal

Refers to: Association of Nocturnal Enuresis With Vesico-ureteral Reflux and Renal Cortical Damage.

Juul KV.

Nephrourol Mon. 2012 Fall;4(4):646-7. doi: 10.5812/numonthly.6888. Epub 2012 Sep 24. No abstract available.

PMID:23573509

Beneficios de la circuncisión

La Academia Americana de Pediatría ha cambiado su postura, tomada en 1999, de que los riesgos de la circuncisión de los niños superan los beneficios. Ahora se recomienda que el procedimiento sea cubierto por el seguro (aunque no llega a respaldar la circuncisión rutinaria de los bebés). El cambio se produjo después de que la investigación mostró que la circuncisión reduce el riesgo de infecciones del tracto urinario en el primer año de vida del bebé, dándole una razón médica para llevarlo a cabo lo antes posible. Además, la Academia estima que por cada 909 circuncisiones un hombre se salvará el cáncer de pene. En los varones sexualmente activos, se corta la transmisión del VIH, el VPH (virus que causan cáncer de cuello uterino) y de otras infecciones. Además, la investigación no encontró ningún efecto nocivo sobre la función sexual masculina o satisfacción.

  American Academy of Paediatrics changed its stance, taken in 1999, that the risks of circumcising infants outweighed benefits. Now it recommends that the procedure be covered by insurance (though it stops short of backing routine circumcision of babies). The shift came after research showed that circumcision reduces the risk of urinary-tract infections in the baby’s first year, giving a medical reason for carrying it out as early as possible. In addition, the academy reckons that for every 909 circumcisions one man will be spared penile cancer. In sexually active males, it cuts the transmission of HIV; of HPV (viruses that cause cervical cancer); and of other infections. Furthermore, the research found no harmful effect on male sexual function or satisfaction.


  Artículos de interés.

1.-  Circumcision related to urinary tract infections, sexually transmitted infections, human immunodeficiency virus infections, and penile and cervical cancer.

Hayashi Y, Kohri K.

Int J Urol. 2013 Apr 9. doi: 10.1111/iju.12154. [Epub ahead of print]

PMID:23573952

reflujo vesicoureteral e Infección urinaria (ITU)

La ITU en niños  menores de 2 años se puede presentar con fiebre y síntomas urinarios en un 53%, sólo con fiebre en un 32% y con sólo con síntomas en un 14%.
Se considera ITU cuando existe piuria ( leucocitos en la orina) fiebre o síntomas urinarios y un cultivo positivo a un sólo germen con más de 50.000 col/mililitro en orina tomada por cateterización o 100.000 cl/mililitro en orina tomada con recolector.
Para confirmar el diagnóstico de pielonefritis se debe  tomar una cintigrafía renal DMSA si existe retención en el contorno renal se confirma el diagnóstico.  En el caso de cicatrices renales (daño definitivo) se observa una pérdida del contorno o adelgazamiento de la corteza renal. Para determinar el grado de compromiso renal se debe dividir la corteza en 12 segmentos , el compromiso es severo cuando compromete más de 5 segmentos.
En todos los niños con ITU se debe evaluar el vaciamiento vesical e intestinal ya que estos dos  factores influyen en la ocurencia de ITU.  Esta asociasión se denomina BBD ( bladder and  bowel dysfuntion) y se puede cuantificar mediente el uso del score de Farhat.

En un estudio realizado en 19 centros clínicos se enrrolaron 607 pacientes que habían tenido una o dos ITU entre los 2 y 71 meses de edad (media 12 meses) y que se habían realizado los exámenes de seguimiento después de su infección urinaria. 558 fueron niñas y 49 niños de los cuales el 37% habían sido circuncidados.
Del total de los pacientes enrrolados un tercio tuvo RVU.  El 8% tuvo reflujo grado IV, el 38% grado III el 42% grado II y el 11% grado I. la mitad de los pacientes tuvieron RVU unilateral y la otra mitad unilateral.
La mayoría 89% se enrroló después de la primera ITU. Esto concuerda con estudios previos donde el 90% del os pacientes con RVU presentaban grado III o menor.
El germen más frecuentemente encontrado fue la E. Coli  en un 89%, después Klebsiella neumoniae 3% y Proteus mirabilis 2%.
La ecografia renal fue muy poco sensible para detectar RVU.
Se detectaron defectos  corticales en el 15% y se detectaron alteraciones del vaciamiento vesical  e intestinal en el 56%.
Los niños circuncidados tienen significativamente menos probabilidad de tener ITU durante el primer año de vida comparando series de USA y Europa y Australia.

ITU: infección del tracto urinario
RVU:  reflujo vesicoureteral
BBD: disfunción del vaciamiento vesical y del intestino.

 The RIVUR Trial Pediatrics  June 2013

Conclusión: después de una ITU en niños menores se debe investigar la presencia de RVU. La ecografía renal es poco sensible por lo que la uretrocistografía es de mayor utilidad, en estos casos se prefiere la cistografía isotópica por su menor radiación que la convencional. También debe poner énfasis en alteraciones del vaciamiento vesical y del intestino ya que aumenta la incicencia de ITU y de RVU. Se debe ser menos agresivos en relación a la conducta a seguir ya que hay una tasa importante de mejoría espontánea especialmente en os RVU de grado III o menor.  La presenciam de daño renal ( cicatrices o disminución del grosor de la corteza  renal demostrado en el cintigrama renal DMSA) ha ido disminuyendo considerablemente comparadocon lo reportado anteriormente.

.

Cintigrafía renal e hidronefrosis: algunos datos

Any renal tracer with high extraction rate is adequate, but diethylene triamine pentaacetic acid ((99m)Tc-DTPA) does not allow a precise estimation of differential function in children younger than 6 months.
It is generally admitted that the first renogram in children with antenatally detected hydronephrosis should be performed at approximately 1 month of age.
Neither the degree of hydronephrosis nor the impairment of differential function and/or the quality of the response to furosemide can define which kidney is in danger of further deterioration.

Semin Nucl Med. 2011 Jan;41(1):11-9.

Antenatal detection of pelviureteric junction stenosis: main controversies.
Piepsz A.
SourceDepartment of Radioisotopes, University Hospital St-Pierre, 322 Rue Haute, Brussels, Belgium. amypiepsz@yahoo.com

Enuresis

La enuresis es la eliminación de orina en forma involuntaria durante el sueño al menos dos veces a la semana en niños mayores de 5 años, ya que a esa  edad se debería tener continencia nocturna. El niño no es capaz de despertarse cuando en  la vejiga hay suficiente cantidad de orina para estimular el deseo de orinar (capacidad funcional vesical). Si existen otros síntomas urinarios como incontinencia durante el día, deseos imperiosos de eliminar la orina, chorro micional entrecortado así como incontinencia fecal, se deben investigar las causas que podrían  explicar estos síntoma.  Si no hay otros síntomas o patología neurológica que la explique se denomina Enuresis monosintomática primaria. En el 80% de los casos la enuresis se presenta sin otros síntomas.
Esta patología se debe principalmente a un retraso en el desarrollo del mecanismo de la micción. Existe una falta de coincidencia entre la produción de orina y la capacidad funcional de la vejiga por lo que ocurren una o más evacuaciones urinarias durante la noche. Lo normal es que durante la noche la vejiga sea capaz de almacenar toda la orina producida por el riñon que debería ser menor que la producida durante el día por acción de la hormona antidiurética (ciclo circadiano).
La enuresis se presenta en el 20% de los niños a la edad de 5 años y va disminuyendo espontaneamente a una tasa de 15% cada año, sólo en un 0.5% (1 de 200) de los niños la enuresis persiste durante la adultez.

La enuresis se puede clasificar en 4 tipos: los que presenta mayor cantidad de orina en la noche: poliuria nocturna, los que tiene  una capacidad funcional vesical pequeña, los que presentan los dos factores anteriormente mencionados y los que no presentan ninguno de ellos.

Definiciones

Se define bacteriuria asintomática cuando existe un urocultivo con más de  100.000  colonias de una bacteria única, que no se acompaña de síntomas urinarios.
Se define ITU febril cuando existe un  urocultivo con más de 10.000 colonias de una bacteria única con presencia de fiebre.

Infección urinaria en niños. cómo seguir?

Hay controversias sobre el estudio y tratamiento con antibióticso prolácticos después de una primera infeción urinaria ya que no todos los niños que han presentado una ITU febril presentan daño renal que se puede comprobar con la presencias de cicatrices ( zonas de menor captación) en el examen cintigráfico DMSA que se debe realizar alrededor de 6 meses después de la primera infección.
Es difícil seguir una pauta ya que las que se han elaborado han presentadop fallas.  Se ha pretendido clasificar los pacientes de acuerdo a la categoración en grupos de alto y bajo riesgo ysegún estos resultados realizar los exámenes más adecuados y de mayor rendimiento para diagnosticar nalformaciones de las vías urinarias y daño renal y proponer  un tratamiento de acuerdo a los resultados obtenidos. Después del estudio es probable que encontremos algunos pacientes con malformaciones de las vías urinarias congénitas en cuyo caso debemos analizar su probable resolución quirúrgica.  No todos  necesitan obligatoriamente ser operados ya que debido a un mayor conocimienmto de la evolución natural debido a la introducción de la ecografía prenatal se ha podido constatar que muchas veces el daño es ireversible (congénito) y que tampoco todos los pacientes seguirán con una daño progresivo en el tiempo debido a la malformación (resolución espontánea benigna). En este punto en conveniente decir que el tratamiento con antibióticos permanente en bajas dosis es una conducta generalizada pero que ha estado en constante revisión ya que no todos los pacientes lo requieren sobre todo si pensamos que el mecanismo de la ITU no está del todo conocida y porque existen factores de gran relevancia que inciden en su recidiva como la constipación y el patrón miccional debido a lateraciones del vaciamiento veiscal (LUTS).

Consentimiento informado en la práctica médica.

El consentimiento informado (CI) consiste en la explicación que debe dar el médico al paciente  sobre la enfermedad que padece y la autorización que debe dar el paciente al médico para recibir el tratamiento propuesto para su enfermedad.  Si el paciente no está en condiciones físicas o mentales de recibir la información para su comprensión, la familia debe nombrar un representante (padres, hermanos, cónyuge, amigo etc.). En el caso de los menores de edad esta representación la asumen los padres o tutor legal. El objetivo principal es entregar toda la información disponible para que el paciente tome la mejor decisión respecto al tratamiento de su enfermedad.

El médico tiene el deber de entregar la información completa en un lenguaje simple adaptándose al nivel intelectual del paciente, evitando usar términos técnicos que puedan dificultar su comprensión. Esta información debe realizarse en forma oral y en toda institución de salud debe confeccionarse un documento de consentimiento informado: DCI donde quede registrado las características de la enfermedad, del tratamiento propuesto, de otras alternativas si existen y las consecuencias de su  rechazo o desistimiento de recibirlo.
El paciente tiene la obligación de escuchar y posteriormente leer atentamente el DCI para tomar una decisión informada analizando el costo beneficio de la terapia.
El paciente debe así mismo aclarar cualquier duda que se le presente para evitar conflictos que puedan presentarse posteriormente debido a un mal entendido o una información incompleta.
El médico debe cerciorarse de la comprensión de la información entregada realizando preguntas al paciente.
El médico debe estar presente en el momento del registro de la firma del DCI.
El DCI debe ser archivado o ingresado en la ficha del paciente.
El paciente tiene derecho a rechazar en conciencia el tratamiento propuesto teniendo en consideración su autodeterminación.
Si existe una emergencia médica en la cual está en peligro la vida inminente del paciente el médico puede actuar sin esperar la firma de dicho documento si así  fuese necesario.

El CI es una  obligación en la práctica médica actual, que permite optimizar la relación médico-paciente evitando conflictos posteriores.




 

Obstrución pieloreteral operada, evolución postoperatoria

Paciente operado a los 10 dias de vida por una OPU, evolución de las imágenmes ecográficas hasta los 17 meses después de operado. Las dos primeras imágenes corresponden a los 2 días de vida, la tercera a los 10 meses y la cuarta a los 17 meses.  

S. de Down y NEC

Los niños con S de Down pueden desarrollar una NEC y ésta es más frecuente en colon.  Si se forma un plastrón en el sitio de la perforación se trata médicamenete con antibióticos, régimen cero y alimentación parenteral. Se realimenta una vez que la masa haya disminuido de tamaño y los parámetros inflamatorios estén controlados. En estos casos si al realimentar aumenta el residuo gástrico o hay signos de obstrucción intestinal se debe sospechar una estenosis del segmento de colon comprometido, que se puede confirmar con un enema baritado.  Si existe estenosis se debe operar y hacer una resección del segmento estrecho y una anastomosis termino-terminal.  Lo ideal antes de la reconstitución de tránsito es tener una biopsia rectal por succión para descartar la posibilidad de una enfermedad de Hirschsprung, ya si existen células ganglionares en la zona rectal es seguro realizar una anastomosis, de lo contrario habría que hacer una colostomía y tomar diversas muestras para saber el segmento agangliónico para realizar  un descenso seguro.

Síntomas urinarios y alteración del vaciamiento vesical.

Un niño(a) normal debería vaciar su vejiga entre 6 a 8 veces al día, con un chorro miccional contínuo que debería dudar entre 8 y 14 segundos, con una presión normal ( peak flow rate mayor o igual a 20 mL/s) y sin dificultad.  Algunos niños(as)  presentan alteraciones del vaciamiento vesical por alteración del esfinter vesical, éstas se caracterizan por una necesidad urgente de vaciar la vejiga (urgencia miccional), aumento (polaquiuria) o disminuciónde la frecuencia miccional , goteo intermitente de orina durante el día (incontinencia) o chorro entrecortado dependiendo de la causa.  Toda esta sintomatología lleva a una mala calidad de vida con efectos psicológicos negativos como una falta de autoestima y pérdida de confianza.  Existen diferentes tipos de esta alteración que actualmente se denomina: LUTS por su denominación en inglés: funcional lower urinary symptoms ( síntomas funcionales urinarios bajos).  Entre las más frecuentes se encuentra la vejiga hiperactiva, la vejiga floja de actividad disminuída y el vaciamiento disfuncional o anormal por una mala coordinación entre la vejiga y el esfinter vesical.
Estas alteraciones se presentan entre los 6 y los 17 años de edad y es más frecuente en las niñas (80%).  En algunas oportunidades estos pacientes pueden tener una enfermedad subyacente que explica la sintomatología como médula anclada ( causa neurológica), cistitis intersticial o alteraciones anatómicas del esfinter por procedimientos médicos previos como la uretrotomía.
Una vez que se descarta una patología subyacente se debe intentar clasificarla de acuerdo a las características del  funcionamiento de la vejiga para iniciar un tratamiento de acuerdo a los resultados de los exámenes como la ecografía renal y vesical y la urodinamia que permiten conocer  las características del almacenamiento y vaciado vesical y la presencia de alteraciones en la pared vesical, uréteres o riñones como consecuencia de esta patología.  Siempre se debe tratar la constipación si es que existe y sospechar reflujo vesico ureteral en los pacientes que presentan ITU ya que aproximadamente el 30% lo presentan, el cual desaparece después de una buen tratamiento médico.
Uno de las terapias actuales es la rehabiltación del piso pélvico y el biofeedback que ayudan a coordinar en  mejor forma  los mecanismos que actúan en la continencia y vaciado vesical.