Las lesiones por mordeduras son frecuentes en niños y adolescentes. Su mayor frecuencia se concentra en escolares entre 5 y 14 años. La mayoría se produce por animales provocados y conocidos. Mordeduras de perros: 90% de las mordeduras• Perros grandes producen serios daños• La mayoría de las muertes (70%) ocurren por mordeduras en la cara y cuello, las cuales no son frecuentes• La mayoría de las mordeduras se producen por perros conocidos • En escolares mayores y adolescentes, las zonas más frecuentemente comprometidas son las extremidades superiores• No hay casos de rabia transmitida por perros en Chile desde 1975.Mordeduras por gatos: 5-15%• La mayoría por gatos conocidos• 50% se infectan, por los dientes puntiagudos de los gatos los que producen una inoculación más profunda de bacterias.Bacterias: Pasteurella multicocida, gram (-) aerobio. La infección aparece las 1° 24 hrs.Staphylococcus aeureus o streptococcus infección aparece después de 24 hrsMordeduras por ratas y ratones:· Subnotificadas.· Factores de riesgo: extrema pobreza y corta edad (5 años).· Infección poco habitual (2%) à no se recomienda profilaxis ATB.· Está indicada la profilaxis anti tetánica.Mordeduras por murciélagos:· Principal reservorio del virus de la rabia en Chile.· Mordeduras casi imperceptibles o no recordadas por los pacientes.· Murciélagos sospechosos: que no puedan volar, que vuelen de día, que se encuentren en lugares poco habituales como casa y jardín, alteraciones conductuales.
EVALUACION: Apariencia general del paciente y de la herida. Evaluar si el animal fue provocado o no provocado, si es conocido o desconocido. Evaluar tiempo transcurrido desde la mordedura. Evaluar estado inmunitario (tétanos) que cubre a niños de hasta 17 años. Sospechar fractura subyacente si hay mucho dolor o si fue producido por animal con gran fuerza en mordida (pitbull o rottweiler)
TRATAMIENTO Estabilización inicial ABC, manejo de vía aérea si mordedura afecta cara o cuello. Poner la herida bajo agua de la llave o la irrigación de la herida con fuero fisiológico por varios minutos. Debridar restos necróticos. Cierre de la herida excepto en:-Heridas por gato-Heridas puntiformes-Heridas en la mano-Tiempo transcurrido: más de 6 horas para heridas de extremidades o más de 24 horas para heridas en la cara En caso de no realizar cierre primario, se debe realizar curaciones c/24-48 hrs. Profilaxis antibiótica con amoxicilina-ac clavulanico, en caso de mordeduras de perro profundas, o que requieran cirugía o que se localicen en la mano, o por gatos en cualquier circunstancia. Sobre 40 kg: 875/125 mg oral cada12 horas; en menores 3 meses o menores de 40 kg: 45 mg/kg por día divido cada 12 horas o 40 mg/kg por día divido cada 8 horas, por 5 a 7 días. En caso de alergia a penicilinas, se puede utilizar clindamicina, cotrimoxazol o cefuroximo
Profilaxis antirrábica· Esquema de vacunación: días 0-3-7-14 y 28.· En mordeduras por perros y gatos se debe observar al animal por 10 días, si éste muere o presenta síntomas o no es ubicable se debe vacunar.· En mordeduras por ratas y ratones hay bajo riesgo de transmisión de rabia, por lo que no se recomienda su vacunación post exposición.· Profilaxis antirrábica en caso de que el murciélago no sea ubicable, que el estudio del murciélago sea (+) y en caso de que se encuentre dentro de una habitación mientras la persona duerme.· En caso de que la persona no haya sido vacunada dentro de los primeros 10 días post exposición se debe indicar inmunoglobulina anti rábica. Su indicación está sujeta a consulta por el encargado del PAI o por un epidemiólogo de la SEREMI de salud.Profilaxis antitetánicaParte por la vacunación a los 2, 4, 6 y 18 meses con DPT, un refuerzo a los 4 años y un refuerzo en 2º año básico con DT. Los títulos séricos de la antitoxina duran 10 años aproximadamente.Debe hacerse un adecuado manejo de las heridas, clasificándolas en una primera aproximación entre limpias y sucias, además de preguntar siempre por los antecedentes de vacunación. Las heridas limpias son aquellas no penetrantes, con escaso daño tisular y con evolución menor a 6 horas; debe hacerse un buen aseo local. En el caso de las heridas sucias éstas son todas aquellas que tienen daño tisular exterior y evolución mayor a 6 horas; debe hacerse un lavado y debridamiento quirúrgicos, con eliminación de tejidos necróticos y cuerpos extraños.En el caso de las heridas limpias se debe determinar la conducta a seguir dependiendo del caso: No vacunar con esquema de vacunación completo hace menos de 10 años. Con esquema completo hace más de 10 años colocar una dosis de DT. Sin esquema de vacunación conocido colocar esquema completo de vacunación (3 dosis separadas por 45 días).Frente a una herida sucia la conducta variará, como en el caso de las heridas limpias, de los antecedentes de vacunación: No vacunar con esquema de vacunación completo hace 5 años. Con esquema de vacunación hace más de 10 años colocar una dosis de toxoide diftérico. Sin esquema de vacunación conocido indicar esquema de vacunación completo + inmunoglobulina antitetánica 250 UI por vía im. glútea.En caso de aparición de signos y síntomas, se han visto 3 formas de presentación, existiendo relación entre éstas y la aparición de complicaciones y letalidad. El tétanos leve presenta aparición de complicaciones y letalidad de 9%, se caracteriza por contracturas tónicas leves o moderadas y contracturas clónicas leves o ausentes, no presenta compromiso respiratorio ni hiperactividad simpática; su período de incubación es igual o mayor a 12 días y el período de invasión es igual o mayor a 5 días. El tétanos moderado se caracteriza por contracciones tónicas más intensas, trismus de 1-2 cms, contracciones clónicas siempre presentes pero de intensidad, frecuencia y duración variables, puede haber compromiso respiratorio (disnea, cianosis y alteraciones del ritmo respiratorio) o del sistema nervioso autónomo (HTA, taquicardia, hipertermia y sudoración); el período de incubación es de 7-11 días y el período de invasión de 3-5 días. El tétanos grave tiene un 84% de complicaciones y una letalidad del 75%, se caracteriza por contracturas tónicas y clónicas intensas, trismus total y alta frecuencia de compromiso respiratorio y simpático.El tratamiento comprende: neutralización de la toxina, erradicación bacteriana y tratamiento de soporte.La neutralización consiste en la administración de inmunoglobulina humana hiperinmune (IGT) 500 UI (tétanos neonatal) a 3.000 UI (escolares), vía im, por una vez. Alternativa: antitoxina antitetánica (suero equino) 20.000-100.000 UI vía iv previa determinación de hipersensibilidad. Es discutible el uso de precoz de IGT intratecal.La erradicación bacteriana consiste en aseo quirúrgico con debridación de la herida, la remoción de cuerpos extraños y uso de ATB. El ATB de elección es la PNC sódica 100.000 UI por kg/día, también puede usarse metronidazol 30 mg/kg/día, ambos deben pasarse iv. y después pasar a oral.El tratamiento de soporte se realizará en una unidad de cuidados intensivos. Debe hacerse un control de las crisis con diazepam c/3-4 horas en dosis altas (hasta 40 mg/kg/día en preescolares y escolares), y en casos graves bromuro de pancuronio; el compromiso neurovegetativo se trata con bloqueadores alfa y beta adrenérgicos; importante es un ambiente tranquilo, con un mínimo de luz y ruidos. Se debe mantener la vía aérea, la cual se puede ver afectada por el espasmo laríngeo y por la acumulación de secreciones por la sedación. Por último la alimentación inicialmente será aporte hidroelectrolítico por SNG para evitar aspiraciones, la vía se mantendrá para alimentación según la evolución.
Dr. Felipe Castro S.
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Referencias bibliográficas- Wu D. Animal Bites. En:, Rosen P. y Barkin R. 5 minute Emergency Medicine Consult. Editorial Lippincott Williams & Wilkins, 2006; 146-147.-Animal and human bites in children, Up to Date, 15.1-Jofré L, et al. Recomendaciones para el manejo de mordeduras ocasionadas por animales. Rev Chil Infect, 2006; 23 (1): 20-34-Mcgill C. Mordeduras. En Ashcraft, et al. Cirugía Pediátrica: Editorial McGraw Hill, 2001; 13: 163-169.- Hirsh T. Mordeduras por mamíferos a humanos. www.meduc.cl/medicinainternaquinto/infectologia/ Mordeduras%20por%20mam%EDferos.doc- Walter L.: Tétanos. En: Banfi A, et al. Enfermedades infecciosas en pediatría, Santiago: Editorial mediterráneo, 2004; 63: 358-360.- Grez M, et al. Tétanos en consulta de urgencia. ¿Mito o realidad?. Rev. Chilena de Cirugía, 2004; 56 (1): 71-73- Situación del Tétanos y Tétanos Neonatal en Chile, 1987 – 1er. Semestre 1998. Departamento de Epidemiología, Oct. 1998, Ministerio de Salud.
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