Abdomen agudo y apendicitis

Abdomen agudo y apendicitis
Existen varias definiciones para este síndrome, pero podríamos decir que es un cuadro clínico de aparición brusca, que se caracteriza por un dolor abdominal intenso acompañado de signos de irritación peritoneal. Constituye una emergencia y la clave para su manejo está en el diagnóstico adecuado y precoz para evitar futuras complicaciones. Ejemplos de abdomen agudo en la edad pediátrica son una enterocolitis necrotizante en el recién nacido, una invaginación intestinal en un lactante, un divertículo de Meckel complicado en un preescolar, o una apendicitis aguda en un escolar. El médico debe tener el tiempo suficiente para hacer una buena historia clínica y examen físico acucioso y seguir la evolución de la sintomatología. Muchas veces en un primer momento no es posible tener un diagnóstico específico por lo que se aconseja dejar al paciente en observación para ir examinándolo periódicamente y al mismo tiempo pedir exámenes radiológicos y de laboratorio que nos ayudarán a llegar a un diagnóstico preciso.La historia es de gran importancia, por ejemplo hay que preguntar si esta sintomatología se ha presentado en otras ocasiones, en algunos pacientes se presentan cuadros de dolor abdominal intercurrente en los cuales muchas veces aún después de varios exámenes no es posible hacer un diagnóstico preciso, en estos casos es necesario investigar el entorno familiar y deberían ser evaluados por un psicólogo o psiquiátra. Uno de los diagnósticos diferenciales en la edad pediátrica es la constipación que puede ocasionar gran dolor abdominal localizado con mayor frecuencia en flanco y fosa iliaca izquierda, la radiografía de abdomen simple y el tacto rectal son fundamentales, la colocación de un enema evacuante es la solución para aliviar los síntomas, posteriormente el paciente debe ser derivado al gastroenterólogo para su tratamiento definitivo. En las pacientes de sexo femenino debe preguntarse sobre menarquia, fecha de la última menstruación, flujo vaginal y en las niñas mayores antecedente de relaciones sexuales, en estos casos debe pensarse en hemorragia o rotura de un folículo, torsión anexial, embarazo ectópico o un proceso inflamatorio pélvico. Otro dato importante es la localización y la evolución de la intensidad del dolor, lo que orienta sobre la etiología y el curso que va tomando la enfermedad. En algunas ocasiones los pacientes han consultado previamente y vienen angustiados porque no se les ha dado una solución, en esta situación hay que poner más cuidado en la evaluación de la sintomatología y explicar a los padres que es un cuadro evolutivo por lo que los síntomas no se manifiestan con toda su intensidad desde un comienzo.El examen físico debe ser completo, ejemplo de la importancia de esto es el hallazgo de una amigdalitis, una neumonía o una torsión testicular que pueden manifestarse por dolor abdominal intenso. El abdomen debe ser examinado cuando el paciente se sienta relajado ya que de lo contrario no es posible evaluar satisfactoriamente ni la localización ni la intensidad del dolor, esto es especialmente válido en los lactante donde es necesario esperar muchas veces que se duerma para hacer una evaluación correcta, en la mayoría de estos casos el diagnóstico se hace tardíamente. El antecedente de cólicos abdominales intermitentes y deposiciones con sangre en un lactante previamente sano nos llevará a sospechar una invaginación intestinal. La resistencia muscular involuntaria es uno de los signos inequívocos que nos revela que estamos en presencia de un abdomen agudo que debe tratarse.Una vez que se decide hospitalizar nos debemos ayudar de exámenes radiológicos y de laboratorio, ya que en un 45% la sintomatología y la signología no son típicos. La radiografía de abdomen simple está disponible siempre es de bajo costo y aunque la mayoría de las veces es inespecífica en algunos casos es fundamental. La presencia de escoliosis, dilatación del colon transverso, nivel hidroaéreo localizado, borramiento de la silueta del psoas, son signos sugerentes de un cuadro de apendicitis aguda, la presencia de un fecalito y de aire localizado extraluminal tienen una especificidad de un 100% en este caso. El hallazgo de aire libre subdiafragmático y neumatosis intestinal son signos claros de enterocolitis necrotizante complicada. La ecografía aunque es operador dependiente es útil debido a que permite detectar masas abdominales, litiasis vesicular o renal, hidronefrosis, imagen de seudo riñón o de tiro al blanco en el caso de la invaginación y la patología ginecológica. En el caso del apéndice permite conocer sus características en cuanto a ubicación, diámetro, signos inflamatorios, signos indirectos como líquido libre intraperitoneal, signos inflamatorios de la grasa periapendicular , linfonodos ,aumento del grosor de la pared del ciego, zona ecogénica alrededor del apéndice y aumento del flujo vascular; un apéndice no compresible con un diámetro mayor de 8 mm en niños es muy sugerente de una inflamación aguda apendicular. A veces debido a que existe distensión abdominal o cuando el apéndice está en posición retrocecal o retrovesical su visualización es muy difícil. En estos casos es de utilidad tomar en cuenta los signos indirectos como la alteración de la grasa mesentérica, un asa de intestino dilatada o líquido libre, que apoyan el diagnóstico. En el caso de los cuadros apendiculares uno de los exámenes que nos orientan es el recuento de blancos y la pcr. El valor de los leucocitos aumenta precozmente, mientras que la pcr necesita en general más de 24 hrs. de evolución. Un recuento de leucocitos mayor de 10.000 granulocitos mayor de 75% con una clínica compatible son altamente sugerentes de un cuadro agudo apendicular, por otro lado un recuento menor, aconsejan esperar la evolución por su baja probabilidad de presentarla. La pcr aumenta rápidamente después de las 24 hrs. alcanzando valores sobre los 60 mcg/ml. en el segundo día, a medida que el proceso inflamatorio progresa se incrementa el valor, constituyendo una orientación sobre al grado de compromiso apendicular. En algunos casos de peritonitis apendicular puede haber un recuento bajo de leucocitos por consumo, pero todos ellos con una pcr sobre 100 mcg/ml. Hayque considerar que otros cuadros de tratamiento médico evolucionan con parámetros inflamatorios alterados como la gastroenteristis, adenitis mesentérica, infeccción del tracto urinario y enfermedades respiratorias entre otras. Otros parámetro útil es la relación granulocitos/linfocitos mayor de 3.5.. La presencia de hematuria en el examen de orina nos orienta a una litiasis renal o ureteral; los piocitos , placas de pus o bacterias nos obliga a plantear una infección urinaria o pielonefritis. Si se palpa una masa en fosa iliaca derecha, debemos sospechar un plastrón apendicular, en estos casos es preferible realizar un tratamiento médico, que consiste en colocar antibióticos endovenosos y suspenderlos cuando la masa disminuya de tamaño, baje la temperatura y el recuento de blancos se normalice. Posteriormente se realiza la apendicectomía en los casos en que vuelva a presentar sintomatología sugerente o presente un apendicolito en un examen radiológico ( ecografía ).
La apendicitis aguda es la entidad clínica más frecuente en la edad pediátrica especialmente entre los 10 y 14 años de edad, entre los diagnósticos diferenciales mas frecuentes están la gastroenteritis, constipación, neumonia o bronconeumonias, dolor abdominal inespecífico, infección urinaria, pielonefritis, litiasis renal, adenitis mesentérica, peritonitis primaria, e invaginación y vólvulo intestinal en los lactantes. La adenitis mesentérica es una de las causas más frecuentes que pueden simular una apendicitis, compromete los linfonodos mesentéricos del cuadrante inferior derecho y los gérmenes más frecuentes son virus, yersinia enterocolítica, helicobacter yeyuni y especies de salmonella y shigella, la ecografía en estos casos es fundamental ya que detecta las adenopatías. Hay que recordar sin embargo que la apendicitis también puede presentar adenopatías, por lo que la evolución del cuadro clínico y exámenes de laboratorio son fundamentales para no cometer errores. Entre los diagnósticos menos frecuentes están la ovulación dolorosa, quistes o tumores ováricos o del paraóforo, torsión testicular, torsión o infarto agudo de epiplón, absceso del psoas, obstrucción pieloureteral, y diabetes mellitus entre otros. También puede ocurrir que se presente una apendicitis asociada a una neumonia, bronconeumonia o faringitis estreptocócica, por compromiso del tejido linfático apendicular que produce obstrucción del lumen apendicular y la consecuente proliferación e invasión bacteriana de la pared. .Una vez diagnosticado el cuadro, el paciente debe quedar con régimen cero, hidratación parenteral y recibir antibióticos profilácticos que se indican durante la inducción anestésica. Los de uso más frecuentes son la gentamicina (7.5 mg/kg.día cada 24 hrs.,o 2.5 mg/kg.dosis cada 8 hrs. dosis máxima 160 mg día) y el metronidazol (30 mg por kilo día cada 24 hrs). Otra alternativa es el uso de ceftriaxona ( 50 mg/kg día c 24 hrs. dosis máxima 2 gr. al día) y metronidazol. En el caso de las apendicitis no perforadas sólo se usa la dosis profiláctica, en las perforadas se sigue con antibióticos hasta que el paciente tolere la alimentación, complete 24 horas sin fiebre con un recuento de blancos menor de 9.500 y granulocitos menor de 75%, en los casos de apendicitis perforada la pcr puede seguir aumentando las primeras 48 horas. Muchas veces hay fundadas sospechas clínicas de un cuadro de apendicitis aguda, sin embargo en otras ocasiones se presentan dudas diagnósticas por diversos factores, en estos casos el médico debe pedir exámenes de laboratorio y radiológicos que le ayudarán a hacer un diagnóstico más preciso. En general cuando existen elementos sospechosos de un abdomen agudo después de un período de observación razonable, aunque el médico no esté absolutamente seguro es preferible realizar la intervención quirúrgica para evitar un retraso en el tratamiento y futuras complicaciones. Entre estas se encuentran, la infección de la herida operatoria, los abscesos residuales y las obstrucciones intestinales por bridas. Las tasas habituales y aceptadas son 3-7% para infección de herida operatoria y 2-7% para infecciones intraabdominales. En el caso de abscesos residuales se cambia el esquema antibiótico a ceftriaxona ( 50 mg/kg día c 24 hrs. dosis máxima 2 gr. al día) más clindamicina ( 10 mg/kg dosis, cada 6 hrs)
Ultimamente han aparecido artículos donde se plantea la posibilidad de un tratamiento médico inicial de la apendicitis, para esto es necesario contar con una ecografía para apoyar el diagnóstico. Este tratamiento se ha realizado en apendiciitis iniciales, en perforadas con masa apendicular (plastrón) o con un absceso localizado. Se inicia tratamiento con antibióticos iv. habituales y se observa la respuesta clínica y de laboratorio ( recuento de leucocitos y pcr ) durante 24-48 horas, si no hay respuesta se indica la intervención quirúrgica. La controversia ha continuado ya que hasta el momento no es posible diferenciar las apendicitis que van a evolucionar favorablemente, y por otro lado no constituye siempre un tratamiento definitivo. En la única situación donde hay consenso es en el plastrón apendicular. En los casos de éxito de tratamiento médico, la apendicectomia posterior es discutible. La recurrencia es entre un 15 a un 20%, y se presenta la mayoría de las veces antes del año, la apendicectomía diferida sólo se realizaría si presenta nuevamente sintomatología, en presencia de un apendicolito en una ecografía, o a petición de los pacientes. La alternativa al tratamiento quirúrgico debe ser conversado con los pacientes, considerando la posibilidad de fracaso y la necesidad de una apendicectomía diferida.


Bibliografía recomendada
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