Diabetes

Diabetes

a)Diabetes gestacional: 2 glicemias en ayuno > o = 105 mg/dl o PTGO (75gr) > o = 140 mg/dl. Hay dos categorías: 1) Intolerancia a los HC: PTGO entre 140-199mg/dl. 2) Diabetes gestacional propiamente tal: PTGO > 200mg/dl.
Objetivos metabólicos: glicemias en ayuna entre 70 y 90mg/dl, glicemia luego de 2 horas post prandial entre 90 y 120mg/dl, cetonuria (-) y glucosuria (-). El 90% se controla con dieta.
Dieta: 200g de HC, 1500 Kcal.
Insulinoterapia: Primero se realiza dieta y se controla en 2 semanas. Si la glicemia persiste alta, se hospitaliza para un panel de glicemia con régimen de 200gr de HC. Si no se controla, se inicia insulinoterapia: NPH 0,3 – 0,4 U/Kg/día (normopeso) y 0,5 – 0,7 U/Kg/día (obesa), administrando 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche.
Control obstétrico: cetonuria, urocultivo, ecografía periódica, doppler materno, evaluación de la unidad feto placentaria, TNS desde las 32 semanas y PBF según necesidad.
Interrupción del embarazo: a) Sin patología asociada: a las 40 semanas sin insulinoterapia y a las 38 semanas con insulinoterapia. b) Con patología asociada: según patología.
Vía del parto: vaginal si feto < 4300gr.
Trabajo de parto: a) Sin insulinoterapia: no requiere tratamiento especial, infundir suero glucosado al 5% a 125cc/h. b) Con insulinoterapia: No administrar insulina matinal, tomar glicemia en ayuno, 125cc/h de suero glucosado al 5%, control glicemia cada 2 horas para determinar necesidad de insulina, mantener glicemias entre 70 y 120 mg/dl. Si se necesita insulina se dan 5 U de cristalina en 500cc de suero fisiológico cada 6 horas, suspender insulina en post parto.
Cesárea: Programar cesárea a primera hora, no administrar insulina matinal, administrar insulina 1U/h y ajustar, mantener glicemias entre 70 y 120 mg/dl., suspender insulina post parto durante las primeras 24 horas, mantener suero glucosado al 5% a 125cc/h.
Puerperio: control glicemia en ayuno al 2° y 3° día.

b)Diabetes pregestacional: DM 1 o 2 o diabetes gestacional en embarazo previo.
Programación del embarazo: buen control metabólico 2 meses antes (hb A1c < 7,5%), frente a confirmación de embarazo suspender hipoglicemiantes orales, ácido fólico (400 mcg/día) periconcepcional.
Control prenatal: OC y UC, proteinuria 24 horas, creatinina y nitrógeno ureico plasmático, ECG, fondo de ojo.
Objetivos metabólicos: glicemia en ayuno < 90mg%, glicemia 2 horas post prandial < 120mg%, Hb A1c < 7,5% cetonuria (-), ganancia de peso aceptable.
Control obstétrico (cada 2 semanas hasta las 28 semanas y luego semanal): clasificación White, ecografías en busca de malformaciones en 1° trimestre y cada 4 semanas, doppler de arterias uterinas a las 20-24 semanas, control materno de movimientos fetales (desde las 28 semanas), TNS desde las 32 semanas y luego semanal, PBF según necesidad, detección precoz de preeclampsia.
Hospitalizar: mal control metabólico, patología asociada, deterioro función renal, alteración TNS, Restriccion del crecimiento intrauterino RCIU.
Insulinoterapia: DM 1: siempre. DM 2: De entrada cuando glicemia en ayuno > 105mg/dl o PTGO > 200mg/dl, si en ayuno es normal pero PTGO 120-199, se realiza dieta y control en 1 semana, si luego de la semana es > 130mg% se da insulina, si es entre 120-130mg% se hace dieta, educación y control. 0,7 U/Kg/día (1° trimestre), 1 U/Kg./día (2° y 3° trimestre), administrando 2/3 en la mañana (NPH/Cristalina: 2:1) y 1/3 en la noche (NPH/Cristalina: 2:1).
Interrupción: White B-D: 36-38 semanas, White F-H: 34-36 semanas con madurez pulmonar.
Vía de parto, trabajo de parto y post parto: igual a diabetes gestacional.

c)Cetoacidosis diabética: En diabéticas embarazadas se instala más rápido y con glicemias menores a 300mg/dl. Poner 2 vías venosas, tomar glicemia, electrolitos plasmáticos y cetonemia, poner sonda foley y dar O2 por mascarilla.
Fluidos: 1000 – 2000 ml de suero fisiológico la 1° hora y luego continuar con infusión de 300 – 500 ml/h.
Insulina: Bolo inicial de 10 – 20 U de cristalina ev hasta obtener glicemias menores a 250mg/dl. Si no responde se infunden 12 – 20 U/h.
Glucosa: Al alcanzar glicemias de 200 – 250 mg/dl, iniciar infusión ev de suero glucosado al 5% con insulina al 10% de la glicemia e ir disminuyendo la insulina según glicemia en forma gradual.
Potasio: Al inicio están con hipercalemia por eso se administra potasio cuando se normaliza o desciende, habitualmente es a las 3 – 4 horas después de iniciada la insulina. Administrar 10 – 20 mEq/h, en 1000cc de suero fisiológico con 40 mEq de potasio. Monitorizar kalemia y diuresis.
Bicarbonato: Administrar sólo si Ph < 7,1 o bicarbonato < 5 mEq. Administrar 44 mEq de bicarbonato en 1000cc de suero fisiológico. Doblar dosis si Ph < 7,0. Suspender cuando Ph llegue a 7,2.